блокировка экрана
градиент

Беременность при вирусных гепатитах Б и Ц

беременность и гепатит с у матери

Проблема беременности при хронических гепатитах одна из сложнейших в гепатологии, и многие ее моменты и сейчас остаются спорными. Вместе с тем, это достаточно острая проблема, поскольку лишь каждая четвертая женщина знает о своем диагнозе до беременности, а остальные узнают об этом уже в ее процессе в результате скрининговых исследований.

Несмотря на то, что хронические вирусные гепатиты имеют много общего — это совершенно разные заболевания со своими особенностями, прогнозом и рисками. Поэтому и рассматривать мы их будем отдельно.

Беременность и хронический гепатит Б

Несмотря на то, что ученым еще много предстоит узнать об этом коварном вирусе, сегодня созданы все условия для того, чтобы женщина могла родить здоровое дитя. Беременность и гепатит Б мы рассмотрим с 3 позиций:

  • влияние беременности на течение заболевание;
  • влияние инфекции на беременность;
  • чем все это грозит ребенку.

Как беременность влияет на течение хронического гепатита В

носитель гепатита беременность
Есть наблюдения, которые показывают, что во время беременности могут появиться ранее скрытые формы инфекции гепатита

Информация по этому поводу порой весьма противоречива. Одни врачи утверждают, что беременность ухудшает прогноз течения заболевания, поскольку организму приходится испытывать большую нагрузку, другие это полностью отрицают. В таком случае, правильно было бы ориентироваться на данные серьезных исследований, но проблема в том, что таковых совсем немного. Итак, что же мы достоверно знаем о влиянии беременности на течение хронического гепатита В из немногочисленных работ по этой теме.

За исключением поздних стадий инфекции с выраженным фиброзом печени, женщины обычно хорошо переносят беременность и обострения хронического гепатита Б отмечаются редко. Есть наблюдения, которые показывают, что во время беременности могут появиться ранее скрытые формы инфекции. Описаны случаи появления в крови беременных женщин австралийского антигена (HBsAg), который не определялся после перенесенного в детстве острого гепатита Б.

Даже несмотря на то, что обострения ХГ отмечаются при беременности редко, но они бывают достаточно серьезными — вплоть до фульминантного гепатита, поэтому за женщиной необходимо установить тщательное наблюдение.

Обострение инфекции после родов, наоборот, явление достаточно частое. Практически у каждой второй женщины в первые полгода после родов отмечается увеличение активности АЛТ в 3 и более раз.

Вирусная нагрузка в течении беременности может существенно меняться, но исследований, которые бы показали бы четкую связь этих и изменений с прогнозом заболевания на сегодняшний день нет.

Таким образом хронический гепатит В нельзя рассматривать, как противопоказание к беременности.

Влияние ХГВ на беременность

гепатит б можно рожать
В большинстве случаев, вирусный гепатит В не оказывает вообще никакого действия на течение беременности

Совсем другой вопрос, как влияет инфекция на беременность. Достоверно известно, что вирус гепатита В не обладает тератогенным действием, то есть принципиально не может вызвать аномалий развития плода и врожденных уродств. Ученые провели ряд исследований, в которых доказали, что хронический гепатит В не связан с такими состояниями, как рождение детей со слишком маленьким весом, преждевременные роды и желтуха новорожденных.

В большинстве случаев, вирусный гепатит В не оказывает вообще никакого действия на течение беременности и прогноз родов, за исключением тяжелых гепатитов с выраженным фиброзом и печеночной недостаточностью. В этом случае на тяжелое течение беременности влияет не вирусная инфекция, а полиорганная недостаточность и общее тяжелое состояние организма.

Есть несколько небольших исследований, которые говорят о том, что у женщин с хроническим гепатитом B несколько чаще, чем у остальных во время беременности развивается сахарный диабет, но четкая связь между этими состояниями пока не доказана и требует дополнительных научных работ.

Какие последствия возможны для ребенка при беременности с гепатитом Б

Главная проблема беременности у женщин-носителей гепатита Б это возможность передачи инфекции ребенку. До недавнего времени считалось, что вирус не может передаться от матери плоду во время беременности, поскольку обладая достаточно крупными размерами, он не может проникнуть через плаценту, которой ребенок защищен от внешнего воздействия. Сегодня это мнение оспаривается. По мнению некоторых исследователей, вирус в небольшом числе случаев все-таки проникает через плацентарный барьер, причиной неэффективности которого может стать, например, воспаление.

носитель гепатита беременность
Передача гепатита ребенку происходит в 10-40% случаев HbeAg-отрицательных матерей с австралийским антигеном

Так или иначе, в абсолютном большинстве случаев, передача вируса гепатита Б происходит уже при родах, когда плацента повреждена, и ребенок напрямую контактирует с кровью матери. При этом риск заражения очень высок. По данным клинической инфекционной больницы имени Боткина передача вируса происходит в 10-40% случаев HbeAg-отрицательных матерей с австралийским антигеном, и до 90% случаев у HbeAg-позитивных матерей. Это страшные цифры, которые объясняют, почему в мире столько людей болеют гепатитом Б, тем более, что у новорожденных инфекция практически всегда принимает хроническое течение.

С изобретением вакцины, ситуация коренным образом поменялась. Ранняя вакцинация новорожденных снижает риски вертикальной передачи инфекции до 5% у HbeAg- и 7-10% — у HbeAg+ матерей. Тем не менее, небольшой риск заражения все равно сохраняется. Многочисленные исследования показали, что вероятность передачи инфекции прямо зависит от уровня вирусной нагрузки. Поэтому сегодня важную роль играет противовирусная терапия у женщин в третьем триместре беременности. С этой целью рекомендованы препараты прямого действия из группы нуклеозидных аналогов. Большинство специалистов считают, что лечение гепатита Б необходимо назначать при вирусной нагрузке свыше 10 миллионов копий в миллилитре крови. Свою эффективность при этом уже доказали ламивудин, телбивудин и тенофовир. По остальным препаратам этой группы исследований у людей не проводились.

Еще один вопрос, однозначного ответа на который пока нет, это применение кесарева сечения для профилактики заражения плода. Теоретически инфицирования можно избежать, если оградить ребенка от контакта с кровью, как это происходит в естественных родах. Вместе с тем, проведенные исследования не выявили особенной разницы по числу заражений тем или иным способом, хотя есть несколько работ, которые описывают снижение риска передачи, если операция была проведена до вскрытия плодного пузыря. По мнению этих авторов, вероятность вертикальной передачи при плановой операции кесарева сечения и экстренной вакцинации новорожденного не превышает 1.4%, что в 3 раза ниже, чем при экстренном оперативном родоразрешении.

Таким образом, одной из самых популярных сегодня тактик является противовирусная терапия в третьем триместре и плановое кесарево сечение с последующей вакцинацией, что позволяет родить здорового ребенка в большинстве случаев.

Грудное вскармливание

Начнем с главного. Кормление грудью при ХГВ не только возможно, но и необходимо. Несмотря на то, что в грудном молоке определяется австралийский антиген, целый ряд исследований не обнаружил никакой связи между естественным вскармливанием и риском развития ХГВ у ребенка. Поэтому дети, получившие иммуноглобулин и первую прививку от гепатита, могут спокойно питаться материнским молоком. Единственное, что им может в этом помешать — необходимость ПВТ у матери, например, если роды вызвали обострение инфекции. В этом случае от грудного вскармливания придется отказаться, поскольку нет исследований, которые бы показали, как влияют противовирусные препараты в грудном молоке на рост и развитие новорожденных.

Вакцинация

где нельзя работать с гепатитом с
В Европе и США к детям, которые рождены от HBsAg-позитивных матерей, применяется активно-пассивная иммунизация

Изобретение вакцины стало настоящим прорывом в профилактике гепатита В. Сейчас вакцинация входит в национальные календари прививок всех развитых стран, благодаря чему детская заболеваемость сократилась в десятки раз. В Европе и США к детям, которые рождены от HBsAg-позитивных матерей, применяется, так называемая, активно-пассивная иммунизация. Это значит, что в первые 12 часов с момента появления на свет ребенок получает иммуноглобулин против HBV и профилактическую вакцину. В России на момент написания материала обязательным является только введение вакцины, а применение иммуноглобулина четко не регламентировано и повсеместно не применяется. При этом анализ ряда исследований однозначно говорит о том, что такой смешанный подход позволяет снизить риск заражения еще в 2 раза.

Таким образом, при надлежащем подходе, у матерей с хроническим гепатитом В подавляющее большинство детей рождаются здоровыми, а сама беременности лишь в очень редких случаях сказывается на течении инфекционного процесса.

Подробнее о вакцинации читайте в статье «Прививка от гепатита Б».

Беременность и гепатит С

Вирус гепатита С открыт относительно недавно, и с каждым годом врачи узнают о нем все новые факты. По мере их появления обновляются вопросы его лечения и профилактики. Это в полной мере касается и беременных женщин, тактика ведения которых значительно изменилась и отличается от таковой при инфицировании вирусом гепатита В.

Скрининговая диагностика — быть или не быть?

В идеальном мире каждая женщина вместе с мужем еще на этапе планирования ребенка могла бы сдать кровь на гепатит Ц, и если анализ показал, что она больна, пройти курс лечения ВГС еще до наступления беременности. Однако, мы живем не в таком волшебном мире, и у двух из трех инфицированных женщин вирус определяется уже на фоне беременности. Поэтому оптимальная тактика для скрининга — исследование всех молодых женщин, которые хотят иметь ребенка.

А вот исследование на HCV при беременности вызывает ряд спорных моментов. Да, зная о статусе матери, врач может выбрать эффективную тактику в отношении ребенка, например, не назначать ему лишние анализы или, наоборот, организовать постановку на учет и более пристальное наблюдение. Вместе с тем нередко известие о такой болезни служит причиной тяжелого стресса у беременной. Это при том, что на сегодняшний день медицина не располагает ни безопасными для плода методами лечения, ни эффективными мерами профилактики, что делает психологическую нагрузку для женщины абсолютно неоправданной.

Поэтому, пока ученые бьются в дискуссиях, всем, кто планирует беременность, лучше сдать анализы заранее.

Как беременность влияет на течение хронического гепатита С

гепатит c при беременности
Беременность не оказывает никакого влияние на течение гепатита С

Беременность не оказывает никакого влияние на течение гепатита С. Это факт, который подтвержден огромным числом исследований, поэтому размышления о нагрузке на организм, которая должна спровоцировать обострение инфекции — не более, чем теоретические выкладки. Более того, есть несколько наблюдений, которые отмечали снижение активности трансаминаз во втором и третьем триместрах, что говорит о низкой активности инфекционного процесса в печени.

Речь опять же идет о хронических гепатитах без цирроза печени, поскольку наличие последнего — это само по себе тяжелое испытание для организма. При наличии варикозного расширения вен пищевода выше второй степени вероятность развития кровотечения из них превышает 25%, при этом практически каждый второй случай кровотечения заканчивается летальным исходом. Именно поэтому цирроз печени с печеночной недостаточностью или повышенным давлением в системе воротной вены — прямое противопоказание для беременности с обязательным ее прерыванием до 12-недельного срока.

Вместе с тем, у женщин детородного возраста цирроз печени встречается очень редко, поскольку обычно на его развитие необходимы десятки лет.

Как протекает беременность при заражении гепатитом С у женщин

Ни одно из серьезных исследований не установило влияния хронического гепатита С на течение беременности. Инфекция никак не отражается ни на способности зачать ребенка, ни на возможности его выносить. Кроме того, не обнаружено никаких свидетельств того, что заболевание может спровоцировать развитие аномалий плода или мертворождение. Вместе с тем, тяжелое поражение печени любого характера, в том числе при отравлениях, алкоголизме и других причинах, действительно может стать причиной преждевременных родов или недостаточного развития ребенка.

Противовирусная терапия при беременности

Отдельно стоит вопрос противовирусной терапии у беременных женщин. В настоящее время безопасных для плода лекарств не существует. Поэтому противовирусная терапия беременных женщин не проводится, в том числе и для профилактики заражения ребенка.

Например, препараты интерферона вызывают недостаточное развитие плода и преходящие нарушения картины его крови. Если беременность возникла на фоне их приема, лечение прекращают, но ребенка можно сохранить, поскольку лекарство не вызывает врожденных уродств и аномалий.
Совсем по другому дело обстоит с рибавирином, тератогенное действие которого, доказано на животных. Планировать беременность можно не ранее полугода после отмены этого препарата. В других случаях необходимо ее прерывание.

Современные препараты, вроде софосбувира, также не могут назначаться беременным женщинам при гепатитах С, потому что их влияние на плод пока совсем не изучено.

Риск заражения гепатитом C ребенка при беременности и в родах

Заражение ребенка практически всегда происходит во время родов, когда кровь матери в результате разрыва сосудов плаценты поступает в пупочную вену младенца. Риск заражения при этом в среднем составляет около 5%.

5%
риск заражения ребенка гепатитом C во время родов

Врачи выделили ряд факторов, которые увеличивают риск заражения гепатитом С в родах. К ним относятся:

  • высокая вирусемия;
  • сочетанное заражение ВИЧ;
  • женский пол ребенка;
  • генетическая предрасположенность;
  • применение акушерских щипцов;
  • многоплодие.

Возможность внутриутробного заражения остается предметом дискуссий. Есть наблюдения, которые описывают появление РНК вируса у ребенка уже в первые часы после его рождения. При этом квазивиды вирусов матери и малыша различались. Это говорит о том, что определенная вероятность передачи гепатита С еще во время беременности все же существует.

Несмотря на то, что инфицирование происходит относительно редко, эта проблема — одна из самых тяжелых для врачей, поскольку предотвратить заражение никто не в состоянии. Попытки применять с этой целью кесарево сечение пока не доказали своей эффективности — риск заражения при этом не меняется. Есть мнение, что оперативное родоразрешение имеет смысл при выраженной вирусемии и многоплодии, но это предположение еще требует подтверждения.

Особенности ко-инфекции гепатит С и ВИЧ при беременности и ее последствия для ребенка

Отдельно стоит вопрос тактики ведения беременности и родов при наличии у матери одновременно вируса гепатита С и ВИЧ-инфекции. Это достаточно распространенная проблема, поскольку по некоторым данным до 55% ВИЧ-инфицированных матерей попутно страдают хроническим гепатитом С. При этом риск передачи HCV увеличивается в 2-5 раз, хотя этот риск доказано снижается при кесаревом сечении, которое назначается всем роженицам. Важная особенности ко-инфекции HCV и HIV заключается, в том, что при этом грудное вскармливание часто приводит к передаче вируса ребенку, а поэтому категорически недопустимо. Вместе с тем, в отсутствии ВИЧ, кормление грудью не запрещено, и нет ни одного документального свидетельства заражения ребенка гепатитом C при грудном вскармливании, хотя при значительной вирусемии матери небольшое количество вируса в грудном молоке присутствует.

Подробнее по теме читайте в статье «Ко-инфекция hiv/hcv/hbv: когда ВИЧ и гепатиты Б или Ц атакуют вместе».

Лабораторные признаки гепатита Ц у ребенка

Антитела к вирусу гепатита С обнаруживаются у всех детей до 12-18 месяцев жизни. Это материнские антитела, которые не позволяют судить о здоровье малыша до указанного возраста. Если же антитела сохраняются дольше, появляются все основания предполагать, что ребенок болен.

РНК вируса определяется в крови 90% заряженных детей к третьему месяцу жизни. Вместе с тем у многих детей отмечается кратковременная вирусемия, которая самостоятельно проходит без следа. Чтобы достоверно определить, что ребенок страдает гепатитом С необходимо соблюдение двух условий:

  • Определение РНК вируса не менее, чем в двух ПЦР-анализах после 3 месяцев жизни.

  • Сохранение антител у детей в возрасте старше 18 месяцев.

Таким образом, до полутора лет жизни ребенок находится под наблюдением, а диагноз хронический гепатит С ему не выставляется.

Ответы на самые популярные вопросы

В заключении приводим ответы на несколько распространенных вопросов, которые по разным причинам не попали в основную часть этой статьи.

Как готовиться к беременности, когда известно что у одного из родителей гепатит?

В таблице описаны действия, которые необходимы для правильной подготовки к беременности при гепатите:


Кто и чем болен Что делать

Гепатит В у отца

Вакцинация матери до ее заражения

Гепатит В у матери

Оценка необходимости противовирусной терапии до беременности

Гепатит С у отца

Если проводится ПВТ с рибавирином, то беременность возможна лишь спустя 6 месяцев после курса лечения

Гепатит С у материа

ПВТ до беременности

Где можно рожать женщине при гепатитах Б и С?

Ответ на этот вопрос нам дадут санитарно-эпидемиологические правила (СанПиНы), которые утверждает Главный санитарный врач России.

СанПиН 3.1.3112-13 поясняет, что роженицы с острым и хроническим гепатитом С госпитализируются в спецотделения акушерских стационаров или перинатальные центры. Роды проводятся в отдельной палате, а операции проводится в операционной обсервационного отделения.

Другой СанПиН 3.1.1.2341-08 регламентирует гласит, что беременные женщины с острым (!) гепатитом Б должны лечиться в инфекционных больницах, а роженицы (!) с хронической инфекцией, в том числе с носительством австралийского антигена, помещаются в спецпалаты роддомов или перинатальные центры.

Обратите внимание, что ни о каких родах в инфекционных отделениях или спецбольницах для родов, о чем так любят трепаться на форумах «специалисты», речи в этих документах не идет.

Что будет, если ребенок все-таки заразится вирусным гепатитом B или С?

К сожалению такая вероятность существует. Даже при соблюдении всех правил иммунизации, небольшое число детей, которые рождены от матерей с гепатитом В все же заражаются этой инфекцией. При этом у 9 из 10 малышей развивается хроническая инфекция.

Эффективных мер защиты от гепатита С не существует, но вероятность заражения при этом заболевании в целом ниже, а у 25% детей после заражения вирус перестает определяться в крови примерно к концу первого года жизни. У остальных — развивается ХГС, который протекает более агрессивно, чем у взрослых.

В чём особенности диагностики и лечения гепатитов Б и Ц у детей?

где нельзя работать с гепатитом с
Диагностика и лечение гепатита Б у ребенка принципиально не отличается от такового у взрослых

Диагностика и лечение гепатита Б у ребенка принципиально не отличается от такового у взрослых. Лечение имеет своей целью остановить размножение вируса, для чего могут применяться аналоги нуклеозидов ламивудин и энтекавир, начиная с 2-летнего возраста, а также препараты альфа-интерферона и рибавирин, начиная с 3 лет. Пегилированные интерфероны у детей до 18 лет не применяются.

Интерфероновая терапия является основой лечения ребенка и при хроническом гепатите С, поскольку безопасность современных противовирусных препаратов на основе софосбувира у детей до 18 лет пока не установлена.

Понятно, что ПВТ как в одном, так и во втором случае назначается только по показаниям, отталкиваясь от вирусемии и степени поражения печени.

Хронические вирусные гепатиты не должны становится препятствием желанию человека иметь собственных детей. Да, существует определенные риски того, что инфекция может передаться малышу, но они не так велики при правильном подходе к ведению беременности и родов. Очень важным моментом, который бы практически свел на нет такую вероятность, является планирование беременности. Сдав анализы на гепатиты, и пройдя лечение до зачатия, женщина имеет все шансы родить здорового ребенка и познать всю радость материнства.



Записаться на прием к венерологу