блокировка экрана
градиент

Генотипы вируса гепатита С и принципы их лечению

Течение вирусного гепатита С и особенности его лечения во многом зависят от генотипа вируса. Генотип и подвид это далеко не одно и тоже, смысл этих определений абсолютно разный и заменять одно понятие другим в корне неправильно. В этой статье мы попробуем подробно рассказать, что такое генотип hcv, сколько их существует, как это отражается на болезни и какой из генотипов гепатита С самый опасный.

Что такое генотип вируса и почему важно различать их друг от друга

Вирус гепатита С отличается необычайной изменчивостью. Он постоянно меняет свою генетическую информацию, что мешает организму эффективно вырабатывать антитела к возбудителю. По сути, в организме больного человека находится не один определенный вирус, а смесь его самых разнообразных мутаций с разными свойствами и генетической информацией. Вирусы, которые похожи друг на друга по своим генетическим свойствам, врачи объединяют в генотип. Чтобы разобраться в этом подробнее и понять как ученые отличают один вирус от другого предлагаем совершить короткий и неутомительный экскурс в основы микробиологии и генетики.

Определение понятия генотип гепатита С

как узнать генотип гепатита с

Начнем с основ, без которых разобраться с дальнейшим материалом будет просто невозможно. Все живое на земле несет в себе генетическую информацию, которая определяет свойства, строение и особенности потомства. Генетическая информация хранится в каждой клетке, а точнее в сложном химическом комплексе — нуклеиновой кислоте. Различают рибонуклеиновую кислоту (РНК) и дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК). Вирус это существо крайне примитивное, и вирус HCV содержит только РНК, которая представляет собой длинную цепочку из нуклеотидов.

Химическое строение последних мы разбирать не будем, оно достаточно сложное и требует хороших знаний органической химии. Достаточно знать, что в РНК может быть четыре вида нуклеотидов: аденин, цитозин, гуанин и урацил. Последовательность этих веществ в цепочке позволяет запрограммировать различные свойства вируса при его самокопировании. Набор из последовательных нуклеотидов, которые отвечают за синтез определенного химического вещества называется геном, а набор всех генов, характерных для организма — его генотипом.

Вся цепочка РНК ВГС состоит из примерно 9,5 тысяч нуклеотидов и делится на несколько зон, каждая из которых отвечает за кодирование различных белков: структурных — из которых будет строится новая клетка, и неструктурных — которые нужны для нормальной репликации (самокопирования) вируса. Особенностью РНК ВГС является высокая частота ошибок при считывании информации с его генов. Особенно грешат в этом плане гены, кодирующие структурные белки оболочки Е1 и Е2. Поэтому постоянное образование новых, немного измененных в генном отношении вирусов, это практически непрерывный процесс.

Учитывая такое генетическое разнообразие вирусов гепатита Ц, ученые объединяют их в генотипы, в зависимости от того насколько они схожи. Геномы, то есть сочетания генов, различных генотипов ВГС, различаются друг от друга примерно на 30%. Для обозначения конкретного генотипа используют арабские цифры, например, «генотип 2».

Подтипы, квази и рекомбинанты

При таком вариабельности генетической информации, а следовательно и различиях свойств вируса, явно недостаточно разделить все вирусы по генотипам. Поэтому внутри генотипов существуют подтипы ВГС, которые отличаются между собой участками генома длинной до 15%. Подтипы вируса обозначаются строчной латинской буквой. Например, запись генотип 4b означает вирус четвертого генотипа, подтипа b.

генотипы гепатита c
Распространение генотипов в мире

Подтипы — это также достаточно крупные группы, которые могут встречаться, например, в определенном географическом регионе. Теоретически возможно заражение сразу несколькими подтипами и генотипами вируса, но на практике такой вариант в настоящий момент времени не описан.

Еще более мелкие объединения вирусов носят название квазивидов, которые могут отличаться друг от друга совсем незначительно. Во время болезни, в организме человека одновременно находятся миллионы разных квазивидов, которые совершенно уникальны и не встречаются у других людей, так как появились в изоляции во время случайных ошибок репликации. Есть мнение, что квазивиды, также как генотипы и подтипы, могут влиять на течение болезни и прогноз лечения, однако, чтобы подтвердить или опровергнуть это заявление, предстоит еще не одно научное исследование.

Завершая тему разнообразия вирусов гепатита С, поговорим о, так называемых, рекомбинантных вирусах гепатита. Так называют вирусы, геном которых несет в себе гены сразу 2 генотипов. Ранее считалось, что подобные комбинации хоть и могут образоваться, но нежизнеспособны, однако это оказалось не так. В 2002 году в Санкт-Петербурге был впервые описан вирус RF2k/1b, который свободно реплицировался и циркулировал среди людей. Вся область генома вируса, которая отвечает за структурные белки принадлежит к генотипу 2k, а область, отвечающая за синтез неструктурных белков — к генотипу 1b гепатита С. Сегодня существуют описания не менее полутора десятков таких самостоятельно циркулирующих рекомбинантов, что усложняет процедуру генотипирования — анализа, для определения генотипа вируса гепатита С.

Генотипирование при вирусном гепатите С

Генотипирование это молекулярно-биологическое исследование крови методом ПЦР в режиме реального времени, при котором определяют генотип вируса гепатита С. Особое внимание, последние протоколы лечения рекомендуют уделить диагностике рекомбинантных вирусов, для чего используются современные тест-системы, способные одновременно определить обе составляющих рекомбинанта.

Важность и пользу генотипирования сложно переоценить, поскольку генотипы вируса могут иметь абсолютно разные свойства, в том числе:


Свойство Характеристика

Устойчивость к стандартной терапии

Генотип 1 лечится сложнее, чем генотипы 2 и 3

Сроки и интенсивность поражения печени

При генотипе 1 пациенту раньше понадобится биопсия печени

Доза препаратов для лечения

Генотипы 1 и 4, как правило требуют повышения дозировок лекарств

Длительность лечения

При пег-ИФА терапии лечение генотипов 2 и 3 занимает в среднем 24 недели, при генотипе 1 — может достигать и 48 недель


Стандартный набор реагентов российских лабораторий способен определить: генотип 1а, генотип 1b, генотип 2, генотип 3 — варианты, которые встречаются в РФ.

Вообще, генотипов HCV гораздо больше, о чем мы с вами сейчас и поговорим.

Сравнительный анализ генотипов гепатита С

Всего выделяют от 6 до 11 генотипов гепатита Ц. Такой разброс объясняется отсутствием единой классификации и отсутствием четких критериев по которым вирус можно считать отдельным генотипом, а не подтипом уже имеющегося. Наибольшее практическое значение имеют генотипы с первого по шестой, остальные же либо недостаточно изучены, либо встречаются в замкнутых группах людей в одной местности. Кроме того, зарегистрировано более сотни подтипов, из которых практическое значение имеют также немногие. Разберем каждый из генотипов вируса подробнее.

Генотип 1

60%
такова эффективность лечения интерферонами для генотипа 1

Генотип 1 распространен повсеместно, но чаще в Евразии, Северной Америке и Центральной Африке. Включает в себя более двух десятков подтипов, некоторые из которых даже не получили буквенного обозначения. В России и странах бывшего СССР наиболее распространен генотип 1b, который встречается почти в 80% всех случаев заболевания.

Генотип 1b — один из самых агрессивных штаммов вируса гепатита С. Для него характерна быстрая хронизация процесса и устойчивость к препаратам интерферона. Длительность лечения при этом составляет от 48 до 72 недель и далеко не всегда приводит к выздоровлению. В целом для генотипа 1 эффективность лечения интерферонами не превышает 60%, поэтому разработано множество схем с использованием препаратом прямого противовирусного действия, которые могут применяться как с интерферонами и рибавирином, так и без них. Режимы их назначения расписаны в протоколах лечения и их выбор зависит от огромного количества факторов, в том числе степени поражения печени, сопутствующих заболеваний, имеющихся в наличии препаратов и многого другого. Наиболее часто применяются:


Препараты Длительность лечения Характеристика

Пегинтерфероны + рибавирин

Курс 24 недели, как стартовая терапия

Нежелательная, но самая доступная схема

Пегинтерфероны + рибавирин + симепревир

Общий курс 24-48 недель

Эффективная схема для лечения генотипа 1b гепатита С

Пегинтерфероны + рибавирин + софосбувир

Курс 12 недель

Эффективность близка к 90%


Существуют и другие интерфероновые комбинации, однако намного эффективнее и безопаснее использовать современные безинтерфероновые режимы, например софосбувир+даклатасвир или комбинированный препарат Викейра-Пак. По европейским протоколам гепатит С первого генотипа, в том числе 1b, лечится комбинациями:

  • софосбувир + даклатасвир;
  • софосбувир и велпатасвир;
  • софосбувира и ледипасвир.

Комбинированные препараты второго и третьего пункта в списке в России не зарегистрированы.

Генотип 2

Генотип 2 также включает в себя более 20 субтипов, которые встречаются во всем мире. Наибольшее число больных генотипом 2 гепатита С в Италии и Западной Африке. Течение инфекции относительно щадящее и медленно прогрессирующее. Заболевание, вызванное генотипа 2 вируса гепатита С лечится эффективнее, чем при генотипах 1 и 3, и прогноз терапии при этом весьма благоприятный

К сожалению, субтипы второго генотипа имеют неприятную особенность чаще остальных рекомбинировать с представителями других генотипов. Поэтому гепатит, вызванный вторым генотипом в некоторых случаях протекает тяжелее.

Для лечения используются стандартные интерфероновые схемы, хотя предпочтительней использовать режимы:

  • софосбувир и велпатасвир, 12 недель (комбинированный препарат не зарегистрирован в РФ);

  • софосбувир и даклатасвир, 12 недель.



доктор

При выборе препаратов, важно помнить, что сочетание софосбувира и ледипасвира для лечения гепатита с генотипом 2 не используется



Генотип 3

Генотип 3 гепатита С образован 9 подтипами, которые встречаются повсеместно, но наиболее часто на территории постсоветского пространства, в Юго-Восточной Азии и Индостане. В России, где встречаются обычно генотипы 3а и 3b, это второй по распространенности тип вируса гепатита С. Определение подтипа третьего генотипа практического значения не имеет.

Лечение имеет неплохие шансы на успех, в том числе при терапии интерферонами, и длительность курса лечения при гепатитах, вызванных генотипами 3а и 3b, увеличивают реже, чем при первом генотипе. Начинают с одной стандартных интерфероновых схем. В качестве без ИФА-терапии может использоваться софосбувир + даклатасвир в течение 12 недель. Эффективность комбинации 85%. Добавление рибавирина увеличивает шансы до 94%.

Генотип 4

гепатит с виды генотипов

Генотип 4 распространен в странах Центральной африки и в Египте. На территории РФ встречается очень редко (менее 1% случаев). Редкие случаи заболевания лечат по схемам генотипа 1.

Режим Софосбувир + Рибавирин + Пегинтерферон в течение 12 недель имеет практически 100% эффективность.

В странах, где генотип широко распространен, существует возможность лечить заболевание комбинированными дженериками.

Другие генотипы

На территории России не фиксируется и встречаются в Южной и Центральной Африке и Азии. Генотип 5 представлен одним субтипом, генотип 6 — тремя десятками. О подтипах генотипов 7 (встречается исключительно в Конго) и 8 достоверной информации пока нет. Рекомендаций по лечению этих типов вируса, разработанных в РФ также не существует. Известно, что генотип 6, возможно, достаточно устойчив к интерфероновой терапии.

Сегодня на мировой рынок вышли пангенотипичные препараты, которые показали эффективность, близкую к 100% для любого генотипа вируса. Однако цена на эти препараты очень высока и в ближайшее время основой лечения любого типа вируса гепатита С по прежнему будут составлять интерфероны и рибавирин, возможно, с добавлением софосбувира в случаях, когда стандартная терапия не показывает достаточной эффективности.