блокировка экрана
градиент

Хронический вирусный гепатит Б

Вирус гепатита B(Б) может вызвать как острую, так и хроническую болезнь. Главную опасность представляет хронический гепатит, который способен стать причиной цирроза и рака печени. Когда врачи говорят о 257 миллионах инфицированных во всем мире, то речь идет как раз о хроническом инфекционном процессе. В этой статье мы подробно разберем что такое хронический вирусный гепатит Б, какую опасность он несет и существует ли лечение при этом заболевания.



ВИЧ у детей

Содержание статьи:

  1. Острый гепатит — это страшно?
  2. Течение хронического гепатита В
  3. Диагностика хронического вирусного гепатита Б
  4. Лечение хронического гепатита B
  5. Осложнения и исходы хронического гепатита Б

 

Острый гепатит — это страшно?

Острый вирусный гепатит B — это самый предсказуемый вариант течения инфекции. Многие люди даже не подозревают, что однажды перенесли инфекцию и имеют иммунитет к заболеванию.

гепатит безжелтушная форма
Безжелтушная форма гепатита сопровождается недомоганием, общей слабостью, тошнотой, потерей аппетита

Существует 3 основных варианта течения острого гепатита Б:

  • Безжелтушная форма, при которой человек может испытывать недомогание, общую слабость, тошноту, потерю аппетита. Симптомы могут быть выражены очень слабо, но могут доставлять и ощутимое беспокойство.

  • Желтушная форма. Встречается реже и отличается от предыдущей окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек в желтый цвет. При этом отмечается обесцвечивание кала.

  • Фульминантная форма — очень редкий вариант течения (<1%), который характеризуется быстрым разрушением клеток печени, что приводит к формированию острой печеночной недостаточности и может закончиться смертью пациента.

Острый гепатит Б у взрослых заканчивается полным выздоровлением в 90-95% случаев, а в остальных инфекция приобретает хроническое течение. Замечено, что хроническая инфекция чаще развивается у людей со слабовыраженными симптомами в острую стадию болезни. Исследователи предполагают, что это связано с недостаточным ответом иммунитета. По этой же причине, риск формирования хронической болезни выше у наркоманов, людей злоупотребляющих алкоголем, при сопутствующем заражении другими инфекциями. Особенную опасность инфекция представляет для детей. Чем младше ребенок, тем выше вероятность хронического гепатита В. Например, если заражение произошло в возрасте до года, то вероятность такого развития событий составляет до 90%, а в возрасте до 6 лет — 30-50%.

С учетом того, что острый гепатит имеет в целом благоприятный прогноз, суть его лечения в большинстве случаев сводится к применению вспомогательных препаратов, которые помогут устранить его симптомы, поддержать печень, снять явления интоксикации. Противовирусные препараты на этом этапе применяются очень редко, в основном — при тяжелом течении инфекции.

Течение хронического гепатита В

20%
случаев хронического гепатита В приводят к циррозу печени

Сегодня медицина накопила достаточное количество данных, чтобы представлять, как протекает инфекционный процесс в естественных условиях. В течение первых 5 лет с момента установки диагноза, цирроз печени развивается у 10-20% пациентов, при этом в течение еще 5 лет у каждого пятого из них цирроз печени приобретает декомпенсированное течение. Декомпенсация цирроза значительно ухудшает прогноз, и в течение 5 лет с момента декомпенсации, выживают не более 35% инфицированных. Обратите внимание, что приведенные данные носят усредненный характер, и точкой отсчета принят не момент заражения, а момент постановки диагноза.

На особенности протекания инфекции и ее прогноз прямое влияние оказывает взаимодействие вируса с иммунной системой человека. При этом после острого гепатита инфекционный процесс последовательно проходит несколько этапов:

  • фаза иммуннотолерантности;
  • формирование иммунной активности;
  • стадия неактивного носительства;
  • реактивация инфекции.

Иммунная толерантность это такое состояние, при котором иммунитет категорически не хочет признавать в вирусе врага и не реагирует на него. Обычно в эту фазу к врачам попадают молодые люди, которые были инфицированы еще в детстве. Через 10-20 лет, а в некоторых случаях и позже, развивается фаза иммунной активности, при которой в крови определяется ядерный антиген HBe — хронический HBe-активный гепатит Б. При этом возможно несколько вариантов развития событий:

гепатит б формы

  • Спонтанная сероконверсия по HBe — исчезновение ядерного антигена и появление его антител. Инфекция переходит в стадию неактивного носительства HBsAg. Подробнее по теме в статье «Носители вируса гепатита Б».

  • HBe-позитивный гепатит В, характеризующийся высокой вероятностью формирования цирроза печени.

  • Превращение HBe-позитивного гепатита в HBe-отрицательный, которое происходит в результате мутации вируса. Негативность по HBe возникает потому что тест-системы просто не видят новый вариант HBe. В печени же продолжается активное воспаление.

Сероконверсия по HBe может возникать спонтанно или в результате лечения. Обычно этому событию соответствуют:

  • снижение виремии до минимальных значений и даже до неопределяемых величин;

  • нормализация активности трансаминаз;

  • улучшение гистологической картины — состояния тканей печени, определяемое биопсией.

Уменьшение вирусной нагрузки до неопределяемой в сочетании с сероконверсией по Hbe, дают основания считать человека неактивным носителем поверхностного антигена. Считать пациента полностью здоровым при этом нельзя, потому что активная фаза может вернуться.

Даже если совсем не лечить хронический гепатит Б, у 1-3 человек из ста ежегодно развивается сероконверсия по австралийскому антигену. В этом случае можно говорить о выздоровлении. Обычно сероконверсии по HBsAg предшествует длительный период, когда ДНК вирус в крови не определяется.

И наконец, вследствие угнетения иммунитета любого характера, неактивное носительство может вновь перейти в фазу реактивации. Развивается HBe-позитивный гепатит В с характерными для него повышенным уровнем трансаминаз, высокой вирусемией и гистологической картиной воспаления. В некоторых случаях происходит обратный конверсии процесс, когда антитела в крови заменяются антигеном — реверсия.

Диагностика хронического вирусного гепатита Б

Несмотря на благоприятный прогноз острой инфекции, у небольшой части пациентов она все же приобретает хроническое течение. Если острая стадия протекала бессимптомно, то человек может длительное время жить с хроническим гепатитом, пока он не будет выявлен в ходе какой-нибудь медицинской комиссии или при поступлении в больницу.

Лабораторная диагностика

что такое острый гепатит b

Большая часть больных выявляется в ходе скрининга — анализов, предназначенных для обнаружения вируса у бессимптомных пациентов. Такие анализы проводятся, например, в рамках диспансеризации, периодического обследования контактных и людей из групп риска, перед хирургическими операциями. Основной маркер инфекции, который применяют в скрининговой диагностике — белок оболочки вируса (HBsAg — австралийский антиген). Чтобы его обнаружить сегодня применяют тест-системы, работающие по методу ИФА. Таким же способом определяются все антигены вируса и антитела к ним. Эти маркеры играют важную роль в определении стадии инфекции и определении прогноза заболевания.

Важную роль в диагностике и дальнейшим наблюдением за инфекцией имеет метод ПЦР, с помощью которого определяют ДНК вируса в крови и печени пациента. Присутствие генетического материала вируса гепатита B в крови говорит о его репликации — процессе самовоспроизведения, что можно условно обозначить, как размножение вируса. Нередко, ДНК является единственным признаком скрытой инфекции и позволяет выявить мутировавшие штаммы, которые не удается обнаружить серологическими методами.

ИФА и ПЦР в сочетании с морфологической диагностикой, о которой мы поговорим ниже, являются основными критериями постановки диагноза хронического гепатита В.

Определение стадии и степени хронического гепатита Б

Гистологическое исследование печени представляет собой анализ ее тканей. При этом по состоянию клеток судят о наличии различных патологических изменений — воспаления, фиброза, злокачественного перерождения. Для получения материала применяется пункционная биопсия печени.

Процедура показана при наличии ДНК вируса в крови, а также сопутствующих гепатитах D и C. Цель биопсии — уточнение диагноза и решение вопроса о начале противовирусного лечения. При этом оцениваются выраженность фиброза и степень активности. Фиброз — процесс образования соединительной ткани в органе, который обычно является следствием воспаления.

Результаты исследования оценивают по определенной шкале. При хронических гепатитах чаще других используется шкала Метавир (METAVIR), которая предусматривает четыре степени активности инфекции и четыре стадии фиброза. Реже применяются другие шкалы: R. Knodell, К. Ishak , J. Ludwig.


Шкала Метавир

Оценка фиброза печени Оценка активности воспаления

F0

Фиброза тканей нет

А1

Минимальная и слабовыраженная активности

F1

Скопление фиброзной ткани в области некоторых портальных триад*

А2

Умеренная активность

F2

Фиброз большинства портальных триад

А3

Выраженная активность

F3

Появление мостовидных септ — перегородок, которые слепо заканчиваются в толще печени

F4

Цирроз печени

*Портальные триады — специальные каналы, которые содержат мелкие артерии, вены и желчные протоки, и пронизывают всю толщу печени.

Шкалу Метавир специально разработали для больных с гепатитом С, однако она полностью актуальна и для других хронических гепатитов.

Критерии диагностики хронического гепатита В

Существуют определенные критерии, которые позволяют обосновать диагноз хронического гепатита. К таковым относятся:

  • HBsAg, который определяется более полугода.

  • ДНК вируса выше 10 тысяч копий в миллилитре.

  • Периодический рост трансаминаз — АСТ и АЛТ.

  • Признаки гепатита при исследовании биоптата печени.

Большинство исследователей выделяют в отдельную форму хронического гепатита B HbsAg– носительство, когда антиген в организме присутствует, но признаков воспаления нет. Другие же считает, что это лишь один из вариантов хронического гепатита Б с минимальной активностью и в отдельную форму течения не выделяют. Так или иначе, для такой инфекции характерно:

  • HbsAg определяется свыше 6 месяцев.

  • Сероконверсия по HBeAg — ядерному антигену, то есть белку, который содержится в ядре вируса.

  • ДНК вируса выше 10 тысяч копий в миллилитре.

  • Нормальное содержание трансаминаз.

  • Отсутствие воспаления в результатах биопсии.

Сероконверсия — состояние, когда из крови исчезает антиген, и появляются антитела.

Подробно почитать про антигены и антитела, вы можете в статье «Иммуноферментный анализ».

Еще одно понятие, которое часто используется в медицинской литературе — разрешившийся гепатит Б, то есть ранее перенесенное острое или хроническое заболевание. Этому состоянию соответствуют критерии:

  • антитела к вирусу в крови и отсутствие антигенов;

  • ДНК вируса не определяется;

  • нормальный уровень АЛТ.

Методы лабораторной диагностики позволяют не только поставить диагноз, но и отличить острую инфекцию от хронической, оценить эффективность лечения и прививки, определить содержание вируса в крови.


Гепатологи



Записаться на прием

Сёмина Ирина Викторовна
Гастроэнтеролог, Терапевт, Гепатолог, Инфекционист
415 отзывов
Цена: 2450 руб.
Рейтинг: 9.5/10




Записаться на прием

Северов Михаил Викторович
Гастроэнтеролог, Терапевт, Гепатолог, Инфекционист
20 отзывов
Цена: 2450 руб.
Рейтинг: 9.5/10




Записаться на прием

Овчинникова Наталья Ивановна
Гастроэнтеролог, Гепатолог, Инфекционист
252 отзыва
Цена: 2450 руб.
Рейтинг: 9.5/10





Все гепатологи  »



Лечение хронического гепатита B

Борьба с хроническим гепатитом В представляет серьезные трудности. Добиться полного выздоровления при этом возможно, но гораздо чаще удается лишь на какое-то время остановить репликацию вируса. Хроническая ВГВ-инфекция крайне редко разрешается спонтанно, поэтому основной метод лечения хронического гепатита Б — это противовирусная терапия (ПВТ).

Предварительное исследование

гепатит в в острой форме
УЗИ печени входит в список диагностических процедур, которые необходимо пройти перед лечением хронического гепатита Б

Перед тем, как начать лечить хронический гепатит Б пациенту необходимо пройти обследование, которое определит степень повреждения печени и сопутствующие отягчающие заболевания. В обязательном порядке туда входят:

  • общий развернутый анализ крови;

  • биохимическое исследование крови, в том числе на активность трансаминаз, билирубин, белковые фракции;

  • ультразвуковое исследование;

  • оценка свертываемости крови;

  • количественное ПЦР;

  • серодиагностика гепатитов С и D, ВИЧ-инфекции.

Важную роль играет уточнение активности инфекционного процесса, для чего назначается биопсия печени или эластометрия.

Показания к ПВТ

Исходя из позитивности больного по Hbe, ПВТ показана в следующих ситуациях:

  • высокая активность АЛТ;

  • содержание вируса более 2000 международных единиц в миллилитре(>10000 копий в мл);

  • фиброз и активность воспаления свыше 1 балла по шкале Метавир.

Цирроз печени служит показанием к ПВТ при любом содержании ДНК вируса, при этом декомпенсированный цирроз требует назначения противовирусных препаратов прямого действия.

Существует несколько категорий пациентов, лечение которых может проводиться без оценки фиброза или не назначается вовсе:

  • Пациенты в стадии иммунной толерантности — молодые, положительные по HBe, с нормальным АЛТ и без симптомов повреждения печени. Необходимо постоянное наблюдение и обследование через каждые 3-6 месяцев.

  • Пациенты негативные по HBe, с нормальным АЛТ, уровнем ДНК вируса 2000 — 20000 МЕ/мл, без признаков заболевания печени также не требуют срочного проведения биопсии или ПВТ. Требуется динамическое наблюдение, оценка АЛТ каждые 3 месяца, уровня ДНК каждые полгода — год.

  • Пациенты с АЛТ, вдвое превышающей норму, и содержанием ДНК ВГВ более 20 000 МЕ/мл могут получать противовирусные препараты без биопсии печени.

Для проведения ПВТ используются препараты интерферона и прямого противовирусного действия — аналоги нуклеотидов.

Выбор схемы лечения

Подобрать наиболее эффективную схему врачу порой очень нелегко. И интерфероны, и аналоги нуклеотидов имеют как свои преимущества, так и недостатки.

обострение гепатита б

Интерфероны, в том числе пегилированные, к которым относятся такие препараты, как интерферон-альфа, Пегасис, Пегинтрон, не вызывают развития устойчивости вируса к лечению и иногда позволяют добиться сероконверсии по HbsAg, что можно считать выздоровлением. Однако применяются эти лекарства только в виде инъекций, тяжелее переносятся и противопоказаны при циррозе печени.

Аналоги нуклеотидов (ламивудин, энтекавир, тенофовир) применяются в таблетках, в 60-85% случаев способны снизить содержание ДНК вируса до неопределяемого уровня, обладают меньшим количеством побочных эффектов и могут использоваться при циррозе печени, однако при их назначении никогда не наблюдается сероконверсии HbsAg и при их отмене быстро возникает реактивация инфекции.

При назначении ПВТ врачи обычно используют официальные клинические рекомендации:

  • Среди аналогов нуклеотидов предпочтительнее начать лечение с энтекавира или тенофовира. Ламивудин и телбивудин, к которым вирус достаточно часто привыкает, применяют только если эти лекарства недоступны.

  • При благоприятном прогнозе лечения (изначально высокий уровень АЛТ и небольшая вирусемия) назначается лечение с определенной длительностью — курс пегилированных интерферонов в течение 48 недель.

  • HBeAg-положительным пациентам без сероконверсии на фоне лечения, а также HBeAg-отрицательным больным и пациентам с циррозом печени проводится лечение аналогами нуклеотидов неопределенной продолжительности, иногда — пожизненно.

Вне зависимости от того, какой препарат применяется, целью терапии является достижение стойкой авиремии — состояния, когда вирус в крови не определяется.

Подробнее об особенностях лечения гепатита B читайте в специальном материале.

Особенности терапии пациентов с хроническим гепатитом В и дельта-агентом

На сегодняшний день единственная группа препаратов, которые доказали свою эффективность в лечении ХГВ с дельта-агентом — это интерфероны (ИФ). Необходимость их назначения определяется индивидуально. При этом необходимо оценить репликацию обоих вирусов. Если назначаются классические интерфероны альфа, то их дозировку обычно увеличивают. Пегилированные ИФ назначаются в тех же дозах, что и при лечении хронического вирусного гепатита B без дельта-агента.

Курс лечения длиться не менее года. Возможно его продление для достижения устойчивой авиремии. Такой результат удается получить примерно в 25-40% случаев, однако, сколько будет регистрироваться отсутствие вируса в крови после отмены лечения, достоверно пока неизвестно.

Аналоги нуклеотидов не оказывают влияния на вирус гепатита D и в лечении не используются.

Несмотря на то, что полного излечения от хронического гепатита Б удается очень редко, ПВТ позволяет остановить повреждение печени и предотвратить развитие ее цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы — страшных последствий вирусного гепатита.



доктор

Противовирусная терапия позволяет остановить повреждение печени и предотвратить развитие ее цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы



Осложнения и исходы хронического гепатита Б

Хронический гепатит Б в большей части случаев протекает относительно благоприятно и не сопровождается выраженными признаками поражения печени. Болезнь прогрессирует очень медленно и вероятность развития цирроза печени не превышает 10%. Реже наблюдается активное прогрессирующее течение с риском перехода в цирроз — 20% и выше. У одного из десяти пациентов с циррозом образуется первичный рак печени. Доказано, что злоупотребление алкоголем значительно повышает риск тяжелых последствий гепатита.

Цирроз печени

как жить с хроническим гепатитом б
Цирроз печени — главаная причина гибели людей с хроническими гепатитами

Цирроз печени — главаная причина гибели людей с хроническими гепатитами. Эта болезнь сопровождается угнетением функций печени и повышением давления в системе воротной вены (портальная гипертензия), которая собирает кровь от органов брюшной полости для их очистки. По характеру изменений в тканях цирроз печени представляет собой выраженный фиброз с формированием полностью ограниченных соединительной тканью пространств — узлов. Примерно в каждом пятом случае цирроз протекает без симптомов.

Врачи различают 3 стадии заболевания:

  • Фаза компенсации, когда функции печени сохранены в необходимом для жизни объеме. При этом у больных уже нередко наблюдается варикозное расширение вен желудка и пищевода. ПВТ может не только остановить дальнейшее развитие цирроза, но и обратить изменения вспять.

  • Фаза субкомпенсации сопровождается общим ухудшением состояния и лабораторных анализов. Печень уже не всегда справляется со своими обязанностями.

  • Фаза декомпенсации характеризуется необратимыми обширными изменениями в печени, которые приводят к смерти 60-90% пациентов в течение 3 лет.

Состояние печени оценивается по шкале Чайлд-Пью. Диагностические критерии шкалы: содержание билирубина и альбумина, протромбиновое время, наличие асцита и энцефалопатии. Оценив значение критериев по шкале, устанавливают класс цирроза по Чайлд-Пью: А, В или С, где С соответствует самым тяжелым изменениям в печени.

Тяжелые осложнения цирроза развиваются в фазу декомпенсации и обычно соответствуют классу С по Чайлд-Пью. К ним относятся:

  • Печеночная недостаточность — состояние, при котором гепатоциты (клетки печени) не справляются со своими обязанностями. В результате в крови накапливаются аммиак и другие токсины. Это в свою очередь оказывает губительное влияние на клетки головного мозга и приводит к нарушению его функций — печеночной энцефалопатии. Крайнее проявление последней — это печеночная кома, смертность при развитии которой досигает 80-100%.

  • Асцит — скопление жидкости в брюшной полости, которое возникает как результат портальной гипертензии. Количество жидкости при этом может достигать 2 литров и более. Продолжительность жизни при появлении асцита в среднем составляет 3-5 лет.

  • Кровотечения из вен пищевода. Портальная гипертензия приводит к появлению варикоза вен пищевода. Такие вены легко повреждаются, например, при рвоте, в результате чего возникает интенсивное кровотечение, остановить которое очень непросто. Кровотечения возникают у каждого третьего пациента с варикозным расширением вен пищевода или желудка, и в 30-50% заканчиваются смертью после первого же эпизода. У тех, кто пережил первое кровотечение, в подавляющем большинстве случаев оно в дальнейшем повторяется.

  • Спонтанный бактериальный перитонит — воспаление брюшины, при котором не определяется источник инфекции. Почти всегда возникает на фоне повышения давления в системе воротной вены. Развивается преимущественно на фоне декомпенсации цирроза у 10-30% пациентов. Смертность в течение года после первого эпизода составляет до 80%.

Полная информация о циррозе печени на фоне гепатита Б или С представлена в специальном материале.

Помимо перечисленных тяжелых осложнений, цирроз печени способствует возникновению ее первичного рака.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Гепатоцеллюлярная карцинома — разновидность первичного рака печени. Первичный рак — это злокачественная опухоль, которая изначально растет в органе. Это важно, потому что многие раковые опухоли печени являются метастатическими — занесенными из других органов. Опухоль представляет собой образование, состоящее из атипичных клеток — клеток, которые не выполняют свои функции, но быстро и бесконтрольно делятся. Почему происходит перерождение клеток печени в злокачественные, пока достоверно неизвестно. Ученые предполагают, что причиной этому служит повреждение их ДНК.

Опухоль быстро прорастает в здоровые ткани и сопровождается развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии, с появлением соответствующих тяжелых осложнений. Если первичный рак печени нельзя удалить полностью, а такое отмечается в 80-90% случаев, летальный исход наступает в среднем уже через 3-6 месяцев.



доктор

Ежегодно у 2-4% больных циррозами печени развивается гепатоцеллюлярная карцинома




Ежегодно у 2-4% больных циррозами печени развивается гепатоцеллюлярная карцинома. Удалить можно только опухоль небольших размеров, не прорастающую в здоровые ткани. В остальных случаях единственный эффективный вариант лечения — пересадка печени. Относительно эффективны такие методы лечения, как радиочастотная абляция и инъекции этанола. Они показаны, если операцию провести невозможно или пациент ожидает печень для пересадки.

О жизни с вирусными гепатитами и всех возможных исходах заболевания можно прочитать в статье «Как жить с вирусными гепатитами».

Наверх

Итоги

Опасность хронического гепатита В состоит не в самом факте инфекции, а в определенном риске тяжелых осложнений. Несмотря на то, что современные препараты не гарантируют полного избавления от болезни, они в состояние предотвратить ее прогресс и намного уменьшить риск цирроза и рака печени.

В условиях, когда лечение осложнений инфекции недостаточно эффективно, а лекарства пока не могут полностью избавить человека от вируса при хроническом гепатите Б, очень важны профилактические мероприятия. Вакцина от гепатита В эффективна в 90-95% случаев и уже спасла миллионы людей от инфицирования. Получить прививку могут люди любого возраста, а обязательная вакцинация детей проводится во всех развитых странах.



Записаться на прием к гепатологу