блокировка экрана
градиент

Лечение гепатита С — современные возможности и реальность

полностью лечится ли гепатит с
Не больше 5% из всех больные гепатитом С в мире знают о своем заболевании

Несколько лет назад весь научный мир облетела новость, которая поначалу воспринималась с недоверием — разработаны препараты, которые показали почти стопроцентную эффективность при лечении гепатита С. Это заявление было настолько неожиданным и открывало такие перспективы, что некоторые врачи, которые привыкли к тому, что эффективного лечения гепатита Ц не существует, просто не могли в это поверить. Тем не менее, это событие, которое можно смело назвать поворотным моментом в борьбе с инфекцией, оказалось не газетной уткой, а настоящим прорывом в медицине и миллионы людей начали получать современное лечение ВГС и выздоравливать.

Так почему же сотни тысяч людей в мире продолжают умирать от последствий этой инфекции? Как, где и чем лечить гепатит С? Как вообще обстоят дела с лечением гепатита C в нашей стране и в мире? На все эти вопросы мы попробуем дать ответы в нашей статье.

Общие вопросы лечения и диагностики

Не больше 5% из всех больные гепатитом С в мире знают о своем заболевании, для остальных — объявление диагноза становится полной неожиданностью. Нередко, диагноз воспринимается как приговор, хотя это далеко не так. Только у 5% инфицированных через 20-30 лет развиваются необратимые изменения печени. Более того, если начать лечить гепатит Ц на любой стадии до развития тяжелого цирроза печени, человек имеет все шансы на полное выздоровление. Поэтому, узнав о своем заболевании, не стоит прятать голову в песок, а необходимо сдать все необходимые анализы и пройти курс лечения гепатита С.

Где лечить гепатит и сколько это стоит

как лечить hcv
Цена курса лечения гепатита С препаратами интерферона составляет около 200 тысяч рублей

Лечением вирусного гепатита С занимаются врачи-инфекционисты и гепатологи — специалисты по болезням печени. Сам курс терапии в большинстве случаев проходит амбулаторно, и только при развитии осложнений требует стационарного лечения. До появления пегилированных интерферонов, в стационарах нередко лечили все случаи вирусного гепатита.

Обычно для того, чтобы получить медицинскую помощь достаточно обратиться в поликлинику по месту жительства или центр по лечению и профилактике ВИЧ и вирусных гепатитов, который есть почти в каждом городе. В этом случае лечение и обследование каждый человек имеет право получить полностью бесплатно в объеме, который гарантирует полис ОМС. Другой вопрос, какое именно лечение он гарантирует и насколько оно эффективно. Об этом мы еще поговорим, но чуть позже.

Как вариант, можно обратиться в частную клинику, однако в этом случае придется заплатить за все анализы и процедуры, а принципы лечения зачастую не будут отличаться от предложенных в государственных учреждениях. Забегая вперед, отметим, что проблема лечения гепатита С современными препаратами в нашей стране заключается не только в высокой их стоимости, но и в том, что целый ряд новых лекарств не зарегистрирован в России, а значит оборот этих препаратов запрещен. Это приравнивает врача, который сделает подобное назначение к торговцу наркотиками. Поэтому, ни в государственной, ни в частной клинике, такие лекарства не назначаются.

Ориентировочная цена курса лечения гепатита С препаратами интерферона составляет около 200 тысяч рублей, и при обращении в государственное лечебное учреждение за пациента их оплачивает фонд ОМС. Курс терапии современными оригинальными препаратами стоит примерно около миллиона рублей, и обеспечить всех такими лекарствами бесплатно ОМС просто не в состоянии. Поэтому подавляющее число больных в России лечится по старым схемам с использованием препаратов интерферона — схемам, от которых ВОЗ в 2016 году предложило отказаться, как недостаточно эффективных и нередко дающих побочные эффекты. К сожалению, в нашей бесплатной медицине пока нет альтернатив этим методам, которые по-прежнему входят в национальные клинические рекомендации.


Целый ряд новых лекарств от гепатита С не зарегистрирован в России, а значит оборот этих препаратов запрещен


Существует еще один способ лечения гепатита С. Это использование дженериков. Так называют лекарства, которые производятся по разрешению патентообладателя на заводах других стран. Такие лекарства стоят в несколько раз дешевле, однако это никак не влияет на ситуацию в нашей стране. Почему так происходит, рассмотрим на примере софосбувира — одного из первых противовирусных препаратов прямого действия.

Компания Gilead, которая обладает патентом на это лекарство, под давлением ВОЗ и мировой общественности передала химическую формулу и права на производство препарата нескольким фармкомпаниям в Индии. По условиям соглашения, выпускаемые там дженерики, могут применяться только в 91 беднейшей стране мира, к которым Россия не принадлежит. Поэтому эти дженерики не имеют права регистрироваться на территории РФ и Европы, а значит, оборот их считается незаконным и уголовно наказуемым. Такие лекарства, тем не менее, имеют хождение по нашей стране, поскольку ввозятся на свой страх и риск. Стоимость дженериков в 3-4 раза меньше, чем оригинальных препаратов.

Так или иначе, какие бы группы препаратов не использовались, эффективность различных схем лечения напрямую зависит от степени поражения печени и генотипа вируса гепатита С, который вызвал заболевание. Поэтому для более или менее адекватной терапии требуется тщательное дополнительное исследование.

Роль лабораторной диагностики в лечении гепатита С

Помимо методов диагностики, которые направлены на обнаружение вируса и о которых вы можете почитать в статье «Диагностика гепатита С», существует еще целый ряд, необходимых для назначения успешного лечения, диагностических процедур.

Общий анализ крови — дежурное исследование, которое проходят больные при любом заболевании. Не имеет практического значения в диагностике инфекции, но дает определенное представление об общем состоянии человека.

Биохимическое исследование крови позволяет определить функциональное состояние внутренних органов на основании определения концентрации в крови различных веществ. Для оценки функций печени оценивают содержание следующих компонентов:

как лечить hcv
Биохимическое исследование крови проводится для оценки функций печени
  • АЛТ (аланинаминотрансфераза) и АСТ (астспартатаминотрансфераза) — ферменты, содержание которых увеличивается при поражениях печени различного характера. При вирусных гепатитах концентрация АЛТ значительно колеблется на разных стадиях от нормальных значений до 10-100-кратного их превышения. Вопреки распространенному заблуждению, далеко не всегда отражают степень активности хронического гепатита, зато в 100% случаях значительно повышаются в острую стадию. Причины повышения ферментов не всегда заключаются в заболеваниях печени, и чтобы сделать заключение более надежным используется коэффициент Риисе — соотношение АЛТ и АСТ. Если этот показатель превышает 1.33, то с большой вероятностью речь идет о печеночных проблемах.

  • Билирубин — один из основных компонентов желчи. Различают прямой, то есть связанный с глюкуроновой кислотой, и непрямой, то есть свободный билирубин. Повышение уровня фермента наблюдается при разных заболеваниях, при этом о поражении печени говорит значительная билирубинемия за счет прямой фракции.

  • ГГТ (Гамма-глутамилтранспептидаза) и ЩФ (щелочная фосфатаза) — ферменты, уровень которых увеличивается при нарушении оттока желчи. Могут повышаться при циррозе и раке печени, но самостоятельного значения в диагностике гепатита С они не имеют.

Кроме того в биохимическом анализе на различных этапах болезни отмечаются колебания ферритина, альбумина и других белковых фракций, креатинина. Эти показатели играют вспомогательную роль и оцениваются только в комплексе с основными.

Генотипирование это один из самых важных тестов, который должен пройти человек до начала лечения. От того, какой разновидностью вируса болен пациент, зависит прогноз эффективности терапии и течения заболевания, выбор схемы лечения и его продолжительности. Для генотипа 1 в обязательном порядке определяется субтип — а или b. Для анализа используется метод ПЦР, который выявляет тот фрагмент РНК вируса, который характерен для определенного генотипа. Следует отметить, что для адекватной диагностики, генотип необходимо определять, как минимум, по двум участкам РНК, например, Core и NS5. Это позволит обнаружить, так называемые, рекомбинантные вирусы, различные части РНК которых принадлежат к разным генотипам. Самый известный в РФ рекомбинант — вирус 2k/1b, у которого область Core относится к генотипу 2k, а область NS — к генотипу 1b. При генотипировании старыми тест-системами, такой межгенотипный вариант определялся, как генотип 2, что приводило к выбору неоптимальных схем и низкой эффективности лечения.

Пункционная биопсия печени позволяет оценить распространенность и выраженность фиброза печени. Процедура безопасна и широко применяется для динамической оценки прогрессирования изменений печени. Это единственный метод, который позволяет доподлинно узнать, насколько задействованы в нанесении ущерба печени другие сопутствующие заболевания и как они влияют на эффективность лечения ХГС. суть процедуры заключается в том, что через специальную иглу врач забирает небольшой участок печеночной ткани. Оценивают результат по специальным шкалам и таблицам.

как лечить hcv
Во время УЗИ печени характерные для гепатита С изменения обнаруживают не чаще, чем в 23% случаев

Ультразвуковое исследование печени (УЗИ) определяет размеры и состояние паренхимы (ткани) печени. Это вспомогательный метод, который применяется в комплексе с более надежными. Характерные для гепатита С изменения обнаруживают не чаще, чем в 23% случаев, а при их обнаружении вероятность того, что это именно гепатит С составляет чуть больше 70%. Таким образом, для самостоятельной диагностики этот метод применять нельзя, но с учетом того, что он абсолютно безвредный и неинвазивный, для создания полноты картины процедура вполне оправдана.

Эластометрия дает представление о состоянии печени с помощью компьютерного анализа отраженных от нее вибрационных импульсов, который направляет на пациента аппарат «FibroScan». Процедура безболезненна, неинвазивна и безопасна. Тем не менее, аппарат нередко грешит неточными результатами, поэтому использовать только его показания для оценки состояния печени не стоит.

Фибротесты — вариант биохимического исследования крови, который определяет группу веществ-маркеров фиброза печени. При этом концентрация каждого из компонентов отдельно на выводится, а врач получает значение, которое заранее просчитано исходя из концентраций и соотношений всех компонентов. Это значение оценивается по прилагаемой к тексту таблице. Фибротесты позволяют отличить фиброз от цирроза печени у пациентов с ХГС, но данные анализа могут быть недостоверны при острых гепатитах любого происхождения, внепеченочном холестазе, доброкачественной гипербилирубинемии, беременности и некоторых других состояниях.

Таковы наиболее распространенные методы исследования при гепатите С, применение которых оказывает прямое влияние на подход и выбор схемы лечения, как в наших, так и в зарубежных стандартах.

Российские клинические рекомендации

Основные проблему для врачей и их пациентов доставляет хронический гепатит С. Острый гепатит С уже достаточно давно и эффективно научились лечить относительно недорогими препаратами, а в некоторых случаях заболевание вообще проходит самостоятельно. Все сложные схемы и подходы касаются именно хронического гепатита, который до недавнего времени считался практически неизлечимым.

Современные российские протоколы лечения отличаются от рекомендаций ВОЗ по причине того, что внедрение новых методов лечения гепатита С затрудняется их слишком высокой стоимостью. Поэтому старые схемы с пегилированным интерфероном по-прежнему остаются актуальными. Справедливости ради стоит заметить, что до 80% больных гепатитом С во всем мире не имеют доступа к безинтерфероновой терапии.

Группы препаратов, которые применяются для лечения на территории РФ

чем лечат гепатит с в россии
Основу лечения гепатита С составляет противовирусная терапия

На территории РФ используются несколько групп препаратов, выбор сочетания которых зависит от стадии процесса, степени поражения печени, генотипа вируса и сопутствующей патологии. Основу лечения гепатита С составляет противовирусная терапия.

Пегилированные интерфероны (ПегИФН) — препараты интерферона с добавленной молекулой полиэтиленгликоля. В отличии от обычных интерферонов обладают пролонгированным действием. При гепатите С применяются интерфероны групп альфа 2a и альфа 2 b. ИФН не обладает прямым противовирусным действием, но могут вызвать такие изменения в клетках организма, которые мешают размножению вируса. В России зарегистрированы несколько препаратов ПегИФН: Пегасис® (ПегИФН-альфа 2a), ПегИнтрон® (ПегИФН-альфа 2b) и отечественный Альгерон® (ПегИФН-альфа 2b).

Рибавирин — противовирусный препарат, который встраивается в РНК вируса вместо его аминокислот, чем вызывает различные нарушения при размножении вируса. До недавнего времени сочетание рибавирина с ПегИФН было золотым стандартом терапии гепатита С во всем мире. Рибавирин нередко дает тяжелые побочные эффекты, поэтому борьба с HCV — единственная область его применения, которая разрешена ВОЗ .

Препараты прямого противовирусного действия, которые при правильном подходе способны полностью избавить человека от заболевания. Существует 4 класса таких препаратов:

  • ингибиторы протеазы NS3 /4A (гразопревир, паритапревир, асунапревир, симепревир ) блокируют фермент вируса, который позволяет ему жить и размножаться в клетках человека;

  • ингибиторы NS5A (даклатасвир, элбасвир, ледипасвир, велпатасвир ), блокирующие белок вируса NS5A , который необходим HCV  на различных стадиях инфекции;

  • ненуклеозидные ингибиторы NS5B полимеразы (беклабувир, дасабувир ), которые мешают размножению вируса, вклиниваясь в него так, что другие части вируса не могут к нему присоединяться;

  • нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы NS5B полимеразы (софосбувир), которые встраиваются в РНК вируса и мешают его размножению.

Некоторые из этих препаратов используются в сочетании с ПегИФН и рибавирином, что усиливает эффективность терапии, но сейчас приоритетное значение имеют препараты, которые не требуют применения интерферонов. Сегодня в РФ зарегистрировано несколько лекарств, которые используются как в сочетании с интерферонами, так и в виде самостоятельных комбинаций: Sovaldi (софосбувир), Viekira Pak (дасабувир + омбитасвир + паритапревир + ритонавир), Даклинза® (даклатасвир), Сунвепра™ (асунапревир) и Совриад®(симепревир).

Полная информация о препаратах, которые применяются для лечения вирусного гепатита С, представлена в статье «Лекарства от гепатита С».

В заключении краткого обзора препаратов следует сказать пару слов о гепатопротекторах — группе лекарств, задача которых защищать клетки печени. В настоящее время не существует ни одного гепатопротектора, который подтвердил бы свою эффективность при гепатите С . На Западе большинство препаратов этой группы принадлежит к БАДам и не используется в лечении заболеваний печени. В российские рекомендации по лечению гепатита С эти препараты также не входят, но продолжают пользоваться спросом на всей постсоветской территории, как препараты направленные на восстановление печени.

Лечение острого гепатита С

Мы уже говорили, что лечение острого гепатита C , как правило не вызывает особых сложностей у врачей. если начать его своевременно, то устойчивый вирусный ответ (УВО ) достигается у 90% пациентов. Под УВО следует понимать отсутствие РНК вируса через определенное время после начала лечения гепатита С .

Показанием для терапии служит обнаружение РНК вируса в крови. Клинические рекомендации РФ , изданные в 2017 году, содержат следующие подходы к лечению острого гепатита С :

  • Для лечения следует использовать препараты интерферона, при этом предпочтительнее применять ПегИФН, поскольку интервалы между инъекциями при этом значительно больше — один раз в неделю вместо одного раз в день.

  • Терапию гепатита С необходимо начать не позднее 12 недели заболевания. До этого времени терапию можно отложить с учетом возможности самопроизвольного выздоровления.

  • Оптимальная продолжительность лечения составляет 24 недели.

  • Рибавирин для лечения ОГС не добавляется, поскольку не оказывает никакого влияния на прогноз.

  • При назначении современных препаратов прямого действия курс лечения составляет 8-12 недель для любого генотипа. Рекомендована комбинация софосбувира и даклатасвира.



доктор

Помимо медикаментозного лечения, всем больным с гепатитом С рекомендовано избегать нагрузок и больше отдыхать, побольше пить жидкости, ежедневно опорожнять кишечник



Кроме того, больным показана специальная диета — стол №5, который подразумевает уменьшение содержания в пище жира и исключение жареных и острых блюд. Подробнее о том, как жить с вирусными гепатитами, читайте в специальном материале.

В тех случаях, когда терапия гепатита Ц все же оказалась неуспешной, лечить заболевание продолжают по стандартам лечения хронического гепатита с учетом ранее назначенных препаратов.

Лечение хронического гепатита С

Лечение хронического гепатита С более сложная задача, которая требует тщательного обследования пациента и постоянного контроля эффективности лечения.

Клинические рекомендации РФ не предусматривают назначения противовирусной терапии всем пациентам и предписывают принимать решение о назначении препаратов исходя из степени поражения печени, предполагаемой эффективности лечения и вероятности развития побочных эффектов, а также ориентируясь на сопутствующие заболевания пациента. Такой подход объясняется, прежде всего тем, что для лечения в абсолютном большинстве случаев используются схемы с интерфероном, которые обладают высоким риском развития нежелательных явлений терапии.

При выборе схемы лечения, ведущую роль играет определение генотипа вируса. Все они четко расписаны в клинических рекомендациях.


Схемы лечения при генотипе 1

Схема лечения Длительность лечения Примечание

ПегИФНα 1 раз в неделю подкожно + рибавирин ежедневно внутрь

Длительность лечения 24 недели

Схема рекомендована при отсутствии возможности применить другие препараты

ПегИФНα 1 раз в неделю подкожно + рибавирин ежедневно внутрь + симепревир 150 мг/сутки

Симепревир принимается 12 недель, а остальные препараты 24-48 недель

Схема особенно хорошо работает с генотипом 1b, УВО при котором достигает 87-90%

ПегИФНα 1 раз в неделю подкожно + рибавирин ежедневно внутрь + нарлапревир+200 мг 1 раз в сутки + ритоновиром 100 мг 1 раз в сутки

Общая длительность лечения составляет 24 недели

ПегИФНα 1 раз в неделю подкожно + рибавирин + софосбувир 400 мг 1 раз в сутки ежедневно. Курс лечения — 12 недель

Курс лечения — 12 недель

УВО при этой схем достигается уже через 4 недели у 90% пациентов без цирроза печени

ПегИФНα + рибавирин + даклатасвир + асунапревиром

УВО через 12 недель отмечается у 87% пациентов с генотипом 1а и 99% у пациентов с генотипом 1b

Viekira Pak (дасабувир + омбитасвир + паритапревир + ритонавир) по 1 таблетке 2 раза в день в течение 12 недель вне зависимости от степени поражения печени

УВО через 12 недель(УВО12 ) достигался в 94-100% случае

Даклатасвир 60 мг 1 раз в сутки + асунапревир 100 мг 2 раза в сутки

Продолжительность лечения 24 недели

УВО12 в 88 — 92% случаев. Одна из самых мягких схем с небольшим риском развития побочных эффектов

Даклатасвир в комбинации с софосбувиром

Курс 12-24 недель

УВО12 у 95-100% больных

Симепревиром в комбинации с софосбувиром

Назначают 1 раз ежедневно в течение 12 недель

Эффективность также близка к 100%


Дозы ПегИФНα и рибавирина рассчитываются строго индивидуально. Продолжительность лечения больных с циррозом печени обычно выше на 12 недель.

Схемы лечения при генотипе 2 и генотипе 3

  • пегИФНα + рибавирин;

  • пегИФНα + рибавирин + софосбувир;

  • даклатасвир+ софосбувир.

Рекомендации по дозированию соответствуют описанным выше.

Приведенные схемы носят ознакомительный характер и представлены достаточно коротко. Для назначения той или иной схемы необходимо определить состояние печени, отсутствие или наличие цирроза, состояние почек, какие препараты имеются в распоряжении и еще множество других моментов, которые делают ту или иную схему более предпочтительной.

Мониторинг побочных явлений во время лечения

как лечить hcv
До 30% пациентов, получающих ПегИФН, испытывают раздражительность, депрессию, бессонницу

Длительное лечение больных грозит риском развития тех или иных нежелательных явлений. Частота тяжесть их у разных препаратов значительно отличаются.

До 30% пациентов, получающих ПегИФН, испытывают раздражительность, депрессию, бессонницу, а также гриппоподобные явления в виде головной боли и повышенной температуры. Кроме того, ИФН способны спровоцировать появление аутоиммунных заболеваний.

До 15% пациентов, получающих рибавирин, нуждаются в коррекции дозу, поскольку у них развмвается гемолитическая анемия — болезнь, сопровождающаяся быстрым разрушением эритроцитов. Рибавирин оказывает крайне негативное действие на плод, поэтому беременность можно планировать не раньше, чем через 6 месяцев после окончания его приема.
Современные схемы лечения обычно хорошо переносятся пациентами. Выраженные побочные явления, которые потребовали бы отмены лечения или коррекции дозы требуются в очень редких случаях.

У пациентов, принимающих симепревир, может появиться небольшая сыпь, фоточувствительность. При комбинации симепревира с софосбувиром чаще всего больного беспокоят головная боль и тошнота.

Даклатасвир, при его усилении софосбувиром и рибавирином или ИФН может вызвать усталость, головная боль, тошнота.

Viekira Pak. в некоторых случаях может вызвать зуд, усталость, тошноту, слабость и бессонницу. Частота прекращения лечения из-за побочных реакций не превышает 1-2%.

Критерии выздоровления

Пациенты без цирроза печени, которые завершили курс терапии, должны быть повторно обследованы через 48 недель после окончания лечения, а затем еще через 1 год. Для обследования применяется метод ПЦР и определение АЛТ .

Если АЛТ в норме и РНК вируса не обнаружена, то можно считать человека полностью здоровым. Пациент переводится на диспансерное наблюдение и сдает анализы раз в 6 месяцев в течение 2 лет. Если РНК за это время не обнаруживается, то человека снимают с диспансерного учета.

Пациенты, которые не достигли УВО на фоне лечения ИФН и рибавирином, являются кандидатами на получение современных препаратов, и ежегодно обследуются для проверки состояния печени.

Ответы на самые популярные вопросы

как лечить hcv

Лечиться ли гепатит С полностью?

Да, если есть доступ к современным препаратам, эффективность одного курса лечения близка к 100%.

Сколько стоит лечение гепатита С в России?

В государственных учреждениях лечение полностью бесплатное. Реальная стоимость препаратов, которые при этом применяются, может достигать миллиона долларов и выше.

Полностью ли вылечивается гепатит С современными препаратами или нет?

Критерием эффективности лечения является отсутствие РНК вируса в крови. Это значит, что человек полностью свободен от инфекции.

Может ли вернуться гепатит С после лечения?

Лечение может быть недостаточно эффективным, и РНК вируса через определенное время появляется вновь. Чтобы это исключить, необходимо сдать повторные анализы через определенные промежутки времени. Только тогда человек признается здоровым и свободным от вируса.

Тем не менее, возможно повторное заражение, поскольку иммунитет к заболеванию по факту не вырабатывается.

Что делать, если поставлен диагноз гепатит C ?

В первую очередь не паниковать и осознать тот факт, что если вирус не был обнаружен, то продолжал бы беспрепятственно разрушать печень. Необходимо обратиться в поликлинику или центр лечения ВИЧ/гепатитов, пройти все необходимые анализы и начать лечение.

Лечение гепатита Ц в домашних условиях невозможно. Подробнее по этой теме в статье «Лечение народными средствами гепатита С и гепатита Б».

Почему мне не назначают новые препараты, а лечат интерферонами?

Высокая стоимость современных препаратов не позволяет обеспечить ими всех нуждающихся. Поэтому по результатам дополнительного исследованиях, врач должен оценить насколько остро тот или иной пациент нуждается в этих лекарствах.

В наши дни у медицины появилось эффективное оружие против вирусного гепатита С , правда оружие далеко не для всех доступное. В ближайшее время В РФ будут зарегистрированы такие препараты, как HARVONI (комбинированный препарат с фиксированной дозой софосбувира 400 мг и ледипасвира 90 мг), ZEPATIER (элбасвир 50 мг и гразопревир 100 мг) и EPCLUSA (софосбувир 400 мг и велпатасвир 400 мг). Эти препараты, которые уже заявлены как более эффективные и безопасные, дешевле имеющихся, явно не будут. Тем не менее, появление современных методов лечения гепатита С , эффективность которых близка к 100%, это огромная победа медицина над болезнью, а вопросы обеспечения рано или поздно обязательно будут решены.



Записаться на прием к венерологу