блокировка экрана
градиент

Особенности лечения гепатита B

можно ли гепатит б полностью вылечить
Несмотря на то, что вакцинация снизила заболеваемость гепатитом Б, ежегодно сотни тысяч людей в мире продолжают умирать от заболевания

Лечение вирусного гепатита Б продолжает волновать умы сильнейших ученых планеты. Несмотря на то, что с широким внедрением вакцины заболеваемость ВГВ-инфекцией в России снижается, и достигла своего исторического минимума в 2016 году, ежегодно сотни тысяч людей в мире продолжают умирать от последствий заболевания.

Во многом это объясняется недостаточным охватом населения диагностическими мероприятиями, однако определенную роль играет и тот факт, что достаточно надежных препаратов, которые могли бы использоваться при лечении гепатита Б, сегодня просто нет, а существующие лекарства относительно малоэффективны.

В этой статье мы досконально разберемся можно ли в принципе вылечить гепатит Б и как он лечится согласно официальным клиническим протоколам.

Общие вопросы лечения гепатита B

Подходы к лечению острого и хронического вирусного гепатита В значительно различаются и обусловленны особенностями течения инфекции. В первом случае, симптомы болезни обычно заставляют пациента обратиться к врачу, а если этого не происходит, то в абсолютном большинстве случаев болезнь проходит самостоятельно. Во втором — заболевание нередко обнаруживают случайно, и с учетом того, что оно нередко совсем не беспокоит больного, лечение назначают, отталкиваясь от функционального состояния печени.

Кто и где лечит гепатит Б

Лечить гепатит В могут инфекционисты и гепатологи. В зависимости от тяжести общего состояния и степени повреждения печени пациент может получать терапию в поликлинике по месту жительства, инфекционном стационаре, городском или областном центре ВИЧ/гепатитов, областных и краевых гепатологических центрах.

Государством гарантирована бесплатная диагностика и лечение вирусного гепатита B, однако на практике, средств на это у государственных лечебных учреждений просто не хватает, поэтому в первую очередь бесплатными препаратами обеспечивают наиболее тяжелых больных. Остальные пациенты могут приобретать лекарства за свой счет.


Стоимость лечения хронического гепатита Б может составлять 200-1600 долларов в месяц в зависимости от схемы, а лечиться приходится очень долго — иногда до конца жизни


Противовирусная и поддерживающая терапия

Основную часть пациентов, получающих ПВТ, составляют больные с хроническим гепатитом В. Такое лечение назначается не всем пациентам, а только при активном размножении вируса и нарушений функций печени, которые определяют с помощью анализов.

1%
вероятность перехода гепатита Б в хроническую форму

При остром гепатите Б противовирусная терапия применяется очень редко, поскольку вероятность перехода в хроническую форму составляет чуть больше 1%. Поэтому лечебные мероприятия направлены на выведение токсинов и поддержание функций печени.

Среди препаратов для поддерживающей терапии отдельного разговора требуют гепатопротекторы и иммуномодуляторы. Применение большинства лекарств из этих групп не несет никакой пользы для пациента, и их известность поддерживается лишь агрессивной маркетинговой политикой производителя. С точки зрения доказательной медицины, по которой каждое лекарство должно доказать свою эффективность в ходе особым образом организованных исследований, ни один из препаратов этих групп, за исключением интерферона, не оказывает никакого влияния на течение фиброза печени, а значит не должен назначаться для лечения. С другой стороны, позиции доказательной медицины в России еще достаточно слабы, и не все врачи их поддерживают, поэтому такие препараты как Карсил и Фосфоглив назначаются сплошь и рядом, хотя в официальные протоколы лечения не включены.

Лечение острого гепатита В

Согласно современным клиническим рекомендациям, принятым в РФ, больные острым вирусным гепатитом В, подлежат лечению в условиях инфекционного стационара, где получают достаточно объемную терапию.

Противовирусная терапия при ОГВ

гепатит б вылечивается
При развитии печеночной комы могут применяются аналоги нуклеотидов

Подавляющая часть больных не нуждается в ПВТ, поскольку выздоравливает самостоятельно, однако в некоторых случаях применение противовирусных средств может быть вполне оправдано. Например, при развитии печеночной комы могут применяться аналоги нуклеотидов:

  • ламивудин по 100 мг;
  • энтекавир (бараклюд) 0,5 мг;
  • телбивудин 600 мг;
  • тенофовир 300 мг.

Все перечисленные препараты принимают 1 раз в сутки ежедневно. Точные сроки лечения этими препаратами не установлены, однако согласно отечественным рекомендациям противовирусная терапия должна продолжаться не меньше 3 месяцев после появления антител к австралийскому антигену (Hbs) или 12 месяцев после появления антител к Hbe-антигену, если уровень Hbs сохраняется.

Препараты интерферона при типичном течении острого гепатита В использовать не имеет смысла по уже названным выше причинам, а при тяжелом фульминантном гепатите В эти лекарства категорически противопоказаны.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

Если этиотропная, то есть направленная на возбудителя заболевания, терапия при остром гепатите В проводится очень редко, то патогенетическое и симптоматическое лечение назначается всегда.

Патогенетическая терапия направлена на патологические процессы, которые происходят в организме при заболевании, а симптоматическая — на устранение или облегчение его симптомов.

Внутривенные вливания солевых растворов и глюкозы назначаются для борьбы с интоксикацией, синдромом диспепсии и холестазом, когда в кишечник поступает недостаточное количество желчи и растет содержание билирубина в крови.

Для устранения зуда кожи, который развивается на фоне холестаза, назначают урсодезоксихолевую кислоту, адеметионин, витамины А и К. При болях в животе применяются спазмолитики.

 Особенности терапии тяжелых форм острого гепатита

Основную сложность представляет терапия тяжелых гепатитов, которые сопровождается быстрым развитием печеночной недостаточности и энцефалопатии. Идеальным решением в таком случае могла бы стать пересадка печени, которая увеличивает выживаемость при фульминантных гепатитах до 80%. Однако на практике такая дорогая и очень сложная операция, для которой помимо прочего требуется дождаться подходящего донорского материала, доступна далеко не всем.

гепатит б вылечивается
Пациентов с тяжелыми гепатитами госпитализируют в отделение интенсивной терапии

Пациентов с тяжелыми гепатитами госпитализируют в отделение интенсивной терапии, где обеспечивается круглосуточное наблюдение за состоянием кровообращения, функцией почек и показателями обмена веществ.

Для профилактики инфекции, которая активизируется на фоне общего тяжелого состояния больного, назначают антибиотики и антимикотические препараты.

При угнетении сознания и развитии отека головного мозга показана интубация трахеи и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких. Психомоторное возбуждение купируют пропофолом или бензодиазепинами.

Нарастание внутричерепного давления, сопровождающееся расширением зрачков, урежением пульса и нарушениями дыхания, служит прямым показаниям к внутривенному введению манитола, гипервентиляции легких и седации барбитуратами.

Выраженным детоксикационным эффектом при печеночной недостаточности обладает L-орнитин-L-аспартат, который также вводится в вену и хорошо себя зарекомендовал при лечении печеночной энцефалопатии.

Опасность для больного с фульминантным гепатитом представляет и высокий риск кровотечений желудочно-кишечного тракта, для профилактики которых назначаются ингибиторы протонной помпы (омепразол) или блокаторы H2-рецепторов гистамина (фамотидин, ранитидин).

При развитии кровотечений назначают переливание плазмы крови, инъекции этамзилата, ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал).

Снижение объема циркулирующей крови достигается инфузией солевых и коллоидных растворов, а в тяжелых случаях и вазопрессоров (допамин, норадреналин). Выявленные электролитные нарушения купируются незамедлительно по мере обнаружения.

Несмотря на такую объемную поддержку, выживаемость при фульминантных гепатитах без пересадки печени не превышает 15%. К счастью такое течение заболевания встречается очень редко и куда большую проблему для врачей доставляет лечение хронического гепатита В.



доктор

При фульминантных гепатитах выживаемость без пересадки печени не превышает 15%



Лечение хронического гепатита В

Хронический гепатит В обычно мало тревожит больного, но каждый эпизод обострения ускоряет процесс фиброза печени и приближает ее цирроз. Основу лечения хронического гепатита Б составляют противовирусные препараты, назначение которых имеет ряд нюансов.

Обследование больного ХГВ перед противовирусной терапией

До того как пациент начинает получать противовирусную терапию (далее ПВТ), ему необходимо пройти ряд исследований, среди которых обязательно должны быть те, что дадут заключение о состоянии печени. Типичный набор диагностических процедур включает в себя:

гепатит б билирубин

  • общий развернутый анализ крови;

  • биохимический анализ крови;

  • исследование на альфа-фетопротеин;

  • протромбиновое время;

  • УЗИ брюшной полости.

При развитии цирроза печени вследствие гепатита Б могут отмечаться превышение АСТ над АЛТ, удлинение протромбинового времени, уменьшение числа тромбоцитов и снижение уровня альбумина.


Основные биохимические показатели, которые назначаются перед лечением

Показатель Нормальное значение Диагностическое значение

АЛТ (аланинаминотрансфераза)

2-40 МЕ/л

При остром гепатите — 500 до 3000 МЕ/л, при хроническом — может незначительно превышать норму

АСТ (Аспартатаминотрансфераза)

2-45 МЕ/л. Отношение АЛТ/АСТ в норме 1,33

АСТ выше АЛТ при циррозе печени

Билирубин

Общий — менее 3,4–17,1 мкмоль/л

Прямой — до 4,3 мкмоль/л

Повышение показателя зависит от тяжести поражения печени.
До 90-170, и более мкмоль/л

Альбумин

35-50 г/л

Снижается при хронических заболеваниях печени

ГГТП (гамма-глютамилтранспептидаза)

6-70 Ед/л

Повышается при заболеваниях печени. Чем выше активность фермента, тем сильнее поражена печень. При остром гепатите ГГТП растет раньше АЛТ

Щелочная фосфотаза (ЩФ)

40-130 Ед/л

Повышается при гепатитах примерно в 3 раза. Совместное повышение с ГГТП — вероятный призрак поражения желчевыводящих путей

Альфа-фетопротеин

0,9-6,67 МЕ/мл

Умеренное повышение наблюдается при гепатитах, затяжное и значительное — при гепатокарциноме


Для подтверждения диагноза ХГВ, определения вирусной нагрузки и дальнейшего контроля лечения определяют ДНК вируса с помощью ПЦР.

Кроме того, чтобы исключить прочие причины заболевания печени берут анализы на гепатиты АС и D, ВИЧ-инфекцию.

Для оценки степени фиброза национальные протоколы рекомендуют провести биопсию печени или, если есть возможность, использовать с этой целью неинвазивные методы — эластографию или эластометрию.

Опираясь на все вышеназванные исследования, врач определяет показания к ПВТ при хроническом гепатите В.

Показания к противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом В

гепатит б вылечивается
Чтобы начать лечение хронического гепатита В необходимо соблюдение определенных условий

Для того, чтобы начать лечение хронического гепатита В необходимо соблюдение следующих условий:

  • повышение АЛТ;
  • виремия > 2000 МЕ/мл;
  • степень фиброза более 1 балла по Metavir.

Первое условие в списке — весьма относительно, и терапию можно начинать, если больной соответствует второму и третьему требованию.

Цирроз печени с любым уровнем виремии — показание к ПВТ без учета АЛТ. При этом в лечении декомпенсированного цирроза необходимо использовать аналоги нуклеотидов.

Отдельно надо выделить 3 группы больных, ведение которых имеет свои особенности:

  • HBeAg-положительные больные возрастом до 30 лет, с нормальным показателем АЛТ и без симптомов поражения печени не нуждаются в ее биопсии и ПВТ даже при выраженной виремии. Для контроля состояния таким больным необходимо активное наблюдение и контрольные анализы через каждые 3-6 месяцев.

  • HBeAg-негативные больные с нормальным уровнем АЛТ, без данных за поражение печени и виремией от 2 до 20 тысяч МЕ/мл также не нуждаются в биопсии и ПВТ. Они тоже подлежат активному мониторингу 3 года, после чего могут расцениваться, как неактивные носители.

  • Все больные активной формой ХГВ с АЛТ, которое вдвое превышает норму и виремией более 20 тысяч МЕ/мл нуждаются в ПВТ. При этом биопсия печени не обязательна.

Задачи ПВТ

К сожалению, на современном этапе добиться полного выведения вируса из организма возможно не чаще чем в 10-15% случаев. Тем не менее, благодаря ПВТ удается остановить размножение вируса, что останавливает прогресс заболевания и надежно защищает от цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака.

Идеальная цель для ПВТ — добиться очищения от HBsAg, что сопровождается стойкой ремиссией и улучшает общий прогноз заболевания, однако такой исход терапии возможен редко, и гораздо чаще приходится ориентироваться на вирусологическую ремиссию — исчезновение ДНК вируса.

Таким образом, основная задача лечения на сегодняшний день заключается в достижении 3 целей:

  • снижение виремии до неопределяемого уровня;

  • нормализация биохимических показателей крови;

  • сероконверсия HBeAg — замена антигена HBeAg его антителами.

При этом даже если по результатам лечения не удается достигнуть сероконверсии, то стойкое исчезновение ДНК считается приемлемым результатом терапии.

Для лечения хронического гепатита В используются 2 класса лекарств: аналоги нуклеотидов/нуклеозидов (далее АНН) и препараты интерферона-альфа (ИФН).

Характеристика интерферонов

лекарство от гепатита в в россии цена
На смену классическим интерферонам от гепатит Б пришли новые препараты пег-ИФН

Препараты интерферона воздействуют на особые рецепторы поверхности клеток, которые запускают выработку целого ряда специфических белков. Эти белки напрямую замедляют процессы размножения вируса.

Сегодня на смену классическим ИФН приходят интерфероны пегилированные (пег-ИФН), которые благодаря улучшенной химической формуле, позволяют уменьшить кратность приема лекарства. В России зарегистрировано 3 препарата пег-ИФН:

  • Пегинтрон производства «Мерк» (Германия);

  • Пегасис от швейцарской компании «Ф. Хоффманн — Ля Рош»;

  • Альгерон от отечественного производителя «Биокад».

Все препараты интерферона, которые применяются в терапии гепатитов, вводятся под кожу. При этом, если интерферон альфа назначают по 5 млн ЕД каждый день или по 10 млн ЕД три раза в неделю, то для пег-ИФН достаточно 1 инъекции в неделю. Длительность курса лечения хронического гепатита В этими препаратами составляет от 16 до 48 недель.

Основные параметры, обеспечивающие эффективность лечения ИФН:

  • изначально высокий показатель АЛТ;
  • невысокая виремия;
  • генотипы А и В вируса;
  • отсутствие цирроза.

Применение интерферона альфа нередко сопровождается различными побочными явлениями, которые в большинстве случаев полностью обратимы после отмены лечения.

Препараты интерферона противопоказаны при циррозе печени, грубых психических нарушениях, тяжелых заболеваниях сердца и беременности.

Аналоги нуклеотидов

Нуклеотиды — строительные блоки ДНК и РНК, а нуклеозиды — их химические предшественники. Обладая структурным сходством с естественными нуклеозидами и нуклеотидами вируса, препараты этой группы встраиваются в созданную вирусом цепь РНК или ДНК и блокируют постройку вирусной частицы.


Зарегистрированные в РФ препараты

Название Торговые названия Применяемые дозы

Ламивудин

Зеффикс, Эпивир, Виролам, Гептавир

100 мг в сутки

Энтекавир

Бараклюд, Элгравир

0.5-1 мг в сутки

Телбивудин

Себиво

300 мг в сутки

Тенофовир

Виреад — превращается в тенофовир в организме

300 мг в сутки


Все препараты принимают внутрь 1 раз в сутки ежедневно. При их применении необходим регулярный контроль функции почек и при необходимости уменьшение дозы.

В Европе и США широкое распространение получил также адефовир, разработанный компанией Gilead Sciences под маркой Hepsera, однако в РФ препарат не зарегистрирован и в отечественные схемы лечения не входит.

Причины неэффективности ПВТ

Отсутствие ответа на лечение АНН — крайне редкое явление, обусловленное обычно несоблюдением рекомендаций врача. Гораздо чаще наблюдается частичный вирусологический ответ, когда препарат работает, но делает это недостаточно эффективно. В таком случае, если лечение проводилось ламивудином или телбивудином, их меняют на энтекавир или тенофовир.

Если по достижении требуемых показателей на фоне аккуратного лечения вновь наблюдается рост содержания вируса в крови, то есть возникает вирусологический прорыв, то наиболее вероятная причина этого состояния — развитие устойчивости вируса гепатита B к лекарству.

Вирусологический прорыв при приеме тенофовира и энтекавира практически не отмечается. При развитии устойчивости вируса к ламивудину, телбивудину или энтекавиру их меняют на тенофовир или добавляют его к существующей схеме лечения. Устойчивость к тенофовиру в медицинской литературе не описана.

Выбор методики лечения

Мы уже говорили, что для лечения хронического гепатита В применяются две группы препаратов.

Интерфероны альфа хорошо работают против всех генотипов вируса, и при их применении практически не отмечается случаев резистентности, то есть устойчивости вируса к лечению. Однако эти препараты обладают широким спектром противопоказаний и высокой частотой побочных эффектов.

чем вылечить гепатит b

Аналоги нуклеотидов обладают прекрасным противовирусным действием и удобным режимом дозирования, однако после их отмены достаточно высока вероятность рецидива заболевания, а к некоторым препаратам нередко развивается резистентность.

При выборе схемы лечения, врач отталкивается от имеющихся в наличии лекарств, возможностей пациента и следующих общих рекомендаций:

  • Пациентам, положительным по HBeAg с высокой вероятностью сероконверсии, то есть замены HBeAg на анти-HBeAg, рекомендована терапия пег-ИФН продолжительностью 48 недель.

  • Комбинации пег-ИФН с АНН в настоящее время не рекомендованы.

  • Если при назначении АНН HBeAg-позитивным пациентам наблюдается сероконверсия, то требуется поддерживающая терапия в течение 12 месяцев.

  • Долгосрочное лечение препаратами АНН без четких сроков длительности требуется HBeAg-позитивным пациентам без сероконверсии и HBeAg-негативным пациентам.

  • При выборе АНН предпочтение следует отдавать бараклюду или тенофовиру. Остальные АНН могут применяться только при их отсутствии.

Чем лечить хронический гепатит B в присутствии ВГD

Хронический гепатит В с дельта-агентом отличается прогрессирующим течением с быстрым развитием цирроза, поэтому практически всем таким больным показана противовирусная терапия.

В настоящее время доказанной эффективностью обладает только терапия препаратами интерферона. Используется как стандартный интерферон альфа, так и пег-ИФН в обычных для ХГВ дозах.

Эффективность лечения определяют на 24 или 48 неделе по отсутствию РНК вируса гепатита D в крови. Курс лечения занимает не менее года. При этом удается достигнуть устойчивого вирусологического ответа для ВГД в 25%-40% случаев. Препараты АНН не оказывают влияния на уровень дельта-агента.

Единственный надежный способ лечения в терминальной стадии ХГВ с дельта-агентом — трансплантация печени. В лист ожидания включают пациентов с декомпенсированным циррозом и раком печени, а также с рецидивирующими кровотечениями из варикозных вен пищевода.

Как лечить гепатит B у больных с циррозом печени

лечится ли полностью гепатит б

При циррозе печени использование ИФН и пег-ИФН противопоказано ввиду высокого риска бактериальных осложнений. Однако при начинающемся циррозе с сохранившейся функцией печени из этого правила можно сделать исключение, если отсутствует возможность лечения препаратами АНН.

Выбирая среди АНН по возможности необходимо использовать энтекавир и тенофовир, как лекарства с мощным противовирусным эффектом и невысокой вероятностью развития устойчивости к терапии.

Лечение этими препаратами продолжается долго, однако стойкое угнетение репликации вируса предотвращает прогрессирование цирроза, и даже иногда приводит к обратному его развитию.

Критерии прекращения ПВТ больным с циррозом печени:

  • Сероконверсия HBeAg в анти-HBeAg или клиренс, то есть исчезновение, HBsAg. После чего необходима терапия на поддержание выздоровления в течение еще 12 месяцев — консолидирующая терапия.

  • У пациентов с отрицательным HBeAg критерием может стать только клиренс HBsAg и появление анти-HBsAg. В этом случае также проводится консолидирующая терапия.

Больным с декомпенсированным циррозом печени требуется ее пересадка. Они заносятся в лист ожидания. Единственные возможные схемы лечения для таких больных — пожизненные схемы с бараклюдом и тенофовиром.

Острый гепатит В в абсолютном большинстве случаев разрешается самостоятельно и опасность перехода в хроническую форму у взрослых пациентов не превышает 1%. Тяжелые варианты течения острого гепатита — большая редкость.



доктор

Хронические гепатиты B представляют большую проблему, и даже при использовании самых современных схем лечения избавиться от вируса можно не чаще чем в 15% случаев



К сожалению, разочаровавшись в терапии, люди обращаются к средствам народной медицины, псевдоцелителям, а иногда и откровенным шарлатанам. Следует понимать, что никакие народные и псевдонаучные методы не в состоянии даже минимально повлиять на поведение вируса в организме. Лучшие ученые мира пытаются разработать эффективный препарат против гепатита В, и наивно полагать, что решить проблему можно очень легко с помощью непонятно кем придуманных рецептов. Подробнее по этой теме читайте в статье «Лечение народными средствами гепатита С и гепатита Б».

Единственный на сегодня способ справиться с эпидемией — это увеличить диагностический охват и предотвратить заболевание с помощью вакцинации. И с этой задачей в России пока успешно справляются.



Записаться на прием к венерологу