блокировка экрана
градиент

Острый и хронический гепатит C

Инфекция, вызванная вирусом гепатита С имеет различные формы и варианты течения. Она может протекать в виде острого или хронического гепатита C, совсем не иметь симптомов или протекать достаточно ярко, вызывать тяжелые поражения печени и внепеченочные проявления. В этой статье мы разберем все, что касается особенностей течения заболевания, возможных осложнениях и узнаем почему хронический гепатит Ц представляет такой интерес для медицины.

Как и любые другие инфекции, HCV-инфекции начинается с момента попадания в организм, где еще задолго до появления симптомов вирус вступает в борьбу с иммунной системой.

Иммунный ответ и его роль в течении инфекции

В ответ на вторжение вируса, в человеческом организме запускается сложная система процессов, которую мы коротко называем иммунным ответом. Различают гуморальный и клеточный иммунный ответ.

Гуморальный иммунный ответ

хронический вгс что это
Компьютерная модель B-лимфоцитов, которые вырабатывают антитела

В основе гуморального, или B-клеточного иммунитета, лежит работа B-лимфоцитов. Получив сигнал о чужеродном белке — антигене, они превращаются в особые клетки — плазмоциты, которые вырабатывают антитела. Антитела, или иммуноглобулины (коротко Im) противостоять пришельцам несколькими способами:

  • самостоятельно нейтрализуют чужеродный агент, и в частности, на дают ему проникнуть в клетку;

  • усиливают активность фагоцитов, которые поглощают и разрушают антиген;

  • участвуют в образовании комплимента — сложного белкового комплекса, который привлекает в зону поражения клетки воспаления и усиливает эффективность клеток, разрушающих антиген.

Все это происходит в крови, межклеточном пространстве и других жидких средах, но, что важно, не в самих клетках. Поэтому такой вариант иммунитета и называется гуморальным ( от латинского humor — влага).

Ведущую роль в элиминации вируса, то есть в выведении его из организма играют нейтрализующие антитела к оболочечным белкам вируса. Установлено, что большая часть из них образуется на белок Е2, которому они мешают связаться с клеткой печени.

К сожалению, общая эффективность этих антител весьма ограничена. Дело в том, что благодаря своему генетическому непостоянству, вирус постоянно меняется. Фактически, в организме находится не один вирус, а целый набор его квазивидов, которые постоянно мутируют. Антитела, которые образовались к одному квазивиду, оказываются неэффективными к новому, и пока вырабатываются обновленные Im, появляются другие варианты вируса. Таким образом, в организме всегда имеются квазивиды, которые могут ускользнуть от антител.

Помимо этого, причиной недостаточной эффективности гуморального иммунитета могут быть недостаточно высокий титр антител, вследствие особенностей свойств белков вируса и устойчивости конкретного варианта вируса к действию антител.

Клеточный иммунитет

Второй вариант иммунного ответа называется клеточным или Т-клеточным. По предположениям ученых именно этот клеточный иммунитет играет решающую роль в элиминации вируса. Суть происходящих при этом процессов в общих чертах такова.

Вирус встречают и распознают особые лейкоциты Т-хелперы (Th). Они вырабатывают гамма-интерферон, интерлейкины и другие медиаторы воспаления, а также передают информацию об антигене В-клеткам и Т-киллерам — лимфоцитам, которые уничтожают клетки, содержащие вирус. Т-киллеры уничтожают только зараженные клетки, поверхность которых отмечена одной из молекул человеческого лейкоцитарного антигена.

хронический вгс что это
Схема работы клеточного иммунитета

Наибольшую роль в иммунном ответе при гепатите С играют CD4-клетки (из группы Т-хелперов) и CD8-клетки (из Т-киллеров). Установлено, что в случаях самоизлечения и гепатита С с низкой активностью отмечалось высокое содержание именно этих клеток. Причины неэффективности работы Т-киллеров до конца не ясны. Вероятно, это следствие индивидуальных особенностей человека и вируса. Например, когда конкретный набор человеческих лейкоцитарных антигенов не может показать пораженные клетки Т-киллерам.

Кроме того, безусловно, особую роль в недостаточности Т-клеточного ответа, как и при ответе гуморальном играет и высокая скорость изменчивости вируса.

Таким образом, в результате постоянных мутаций вируса при его самовоспроизведении, ни один из вариантов иммунного ответа не обеспечивает надежного отпора инфекции. Это приводит к длительному, а скорее всего и пожизненному носительству вируса гепатита С.

Острая HCV-инфекция

Проникнув в человеческий организм, вирус гепатита С ведет себя по разному. Он протекает либо в манифестной форме с признаками гепатита, либо в субклинической форме, когда симптомов заболевания не наблюдается.

Субклиническая форма hcv-инфекции

Бессимптомная форма инфекции отмечается в 70% всех случаев заражения и в острую стадию практически не диагностируется. Больной не предъявляет никаких жалоб и совершенно ничего не подозревает. Несмотря на это в его крови можно обнаружить специфические антитела и РНК вируса. Вместе с тем определяются и изменения в биохимии крови- нарастает содержание АСТ, АЛТ и других печеночных показателей, что говорит о том, что определенные проблемы в печени, несмотря на отсутствие жалоб, все же происходят.

Манифестная форма hcv-инфекции

Манифестная форма инфекции протекает в виде острого вирусного гепатита С с желтухой или без нее.

Инкубационный период, то есть время которое нужно организму, чтобы сформировать достаточный для появления симптомов болезни, иммунный ответ, составляет от нескольких недель, до года. Средняя продолжительность этого периода составляет около полугода, после чего появляются первые симптомы заболевания.

острый вирусный гепатит c
Острый гепатит С сопровождается слабостью, тяжестью в правом подреберье, иногда рвотой и повышением температуры

Острый гепатит С развивается постепенно. Сначала появляются общие симптомы, по которым тяжело судить об их причине: слабость, недомогание, плохой аппетит, тяжесть в правом подреберье, иногда рвота и небольшое повышение температуры. Такое состояние продолжается 4-7 дней, которые называются преджелтушным периодом. Изменения цвета мочи, которая становится темно-коричневой и обесцвечивание стула свидетельствуют о том, что этот этап заканчивается и заболевание вступает в новую фазу — желтушный период.

В эту стадию острого гепатита С общее состояние больного улучшается, но появляется желтушное окрашивание кожи, которое может быть как достаточно интенсивным, так и едва выраженным. Больного беспокоят недомогание, слабость, тяжесть в правом подреберье. У всех больных отмечается увеличение печени. Затем все эти симптомы, включая желтуху постепенно уменьшаются и полностью проходят. В очень редких случаях, при условии ко-инфекции с гепатитом В или при исходном тяжелом состоянии печени, возможно, так называемое, фульминантное течение острого гепатита С, которое сопровождается быстрым развитием тяжелой печеночной недостаточности и может привести к смерти больного.
Острый гепатит С может протекать и без желтухи, при этом безжелтушная форма сопровождается теми же общими симптомами и ничем не отличается в плане прогноза.

Варианты исхода для любого течения острой фазы hcv-инфекции одинаковы, вне зависимости имеются ли симптомы заболевания или нет. Всего возможно 2 варианта развития событий:

  1. Спонтанное выздоровление, которое происходит в 15-25% случаев.

  2. Переход в хроническую стадию инфекции с развитием хронического вирусного гепатита С — во всех остальных случаях.

Конечно, приведенные цифры справедливы лишь для естественного течения инфекции. Адекватное лечение острого гепатита С в большинстве случаев вполне эффективно справляется с болезнью даже используя пегилированные интерфероны, не говоря уже о противовирусных препаратах прямого действия.

Сложность в том, что как мы уже говорили, в большинстве случаев, острая фаза инфекции протекает абсолютно без симптомов, что не позволяет ее обнаружить. Поэтому основной исход острой hcv -инфекции — хронический гепатит С.

Хронический гепатит С

Хронический вирусный гепатит C (ХГС) приходит на смену острой инфекции и длится до конца жизни больного. Нередки ситуации, когда люди с хроническим ВГС доживали до глубокий старости и умирали от других заболеваний, случаи же самопроизвольного выздоровления от хронической hcv-инфекции не установлены. Исход ХГС и выраженность симптомов во многом зависят от степени активности инфекции.

Активность инфекционного процесса

Активность инфекционного процесса показывает, насколько агрессивно вирус размножается и вызывает симптомы заболевания.

Различают 4 степени активности хронического гепатита:

вирусный гепатит с код по мкб 10
Хронический гепатит С с умеренной активностью сопровождается увеличением печени
  1. Хронический гепатит С с минимальной степенью активности часто протекает без симптомов. Во время обострения возможны недомогание, приступы болей в животе и тошноты, потеря аппетита. В крови может отмечаться умеренное повышение АСТ и АЛТ, билирубин — в норме.

  2. Хронический гепатит С с низкой степенью активности клинически не отличается от предыдущего. Определяется более значимое повышение АЛТ и АСТ, которые в 2.5 раза превышают норму.

  3. Хронический гепатит С с умеренной гири активностью характеризуется более выраженными симптомами, сопровождается увеличением печени и ростом АЛТ и АСТ в 5-10 раз. Возможно появление различного рода кожных высыпаний и болей в суставах. К этой группе принадлежит большая часть всех больных ХГС.

  4. Хронический гепатит С высокой степенью активности характеризуется явным волнообразным течением и яркой клинической картиной, о чем мы поговорим чуть ниже отдельно.

Заканчивая разговор о степени активности процесса, хочется обратить внимание на один важный момент. Существует мнение, что примерно в 10-20% случаев, HCV-инфекция протекает без поражения печени. Такое состояние даже иногда именуют здоровым носительством. Вероятнее всего, это не совсем так и речь идет о минимальной активности хронического гепатита С, когда вирус не оказывает значимого влияния на печень. Риск развития тяжелых осложнений в таком случае весьма невелик, но больной при этом остается источником заражения.

Cимптомы ХГС с высокой степенью активности процесса

Симптомы ХГС более или менее очевидны только при высокой активности процесса. Заболевание при этом протекает в виде бесконечного чередования обострений и ремиссий. Ремиссия это этап инфекционного процесса, когда признаки хронического гепатита С стихают. Сам же возбудитель при этом остается в организме и при первой возможности, вновь вызывает обострение.

Симптомы обострения хронического гепатита С довольно разнообразны, но ведущими из них являются астено-диспептический синдром и желтуха.

Астено-диспептический синдром включает в себя сочетание следующих симптомов:

  • общее недомогание и высокая утомляемость;
  • нарушение аппетита;
  • тошнота и рвота.

Желтуха появляется у 10-25% пациентов и может иметь различную интенсивность. В это же время можно отметить выраженные сдвиги в лабораторных показателях: АЛТ и АСТ увеличиваются в 10 раз и выше. На УЗИ обнаруживают увеличение печени и селезенки, признаки воспаления печени.

В период ремиссии симптомы заболевания стихают, уменьшается активность печеночных ферментов (АСТ, АЛТ), хотя увеличение печени сохраняется. Иногда в период ремиссии концентрация вируса падает до неопределяемого уровня.

Существуют наблюдения, которые показывают, что чем чаще возникает обострения гепатита С и чем выше степень активности процесса, тем выше риск развития вирусного цирроза печени — следующего этапа HCV-инфекции, хотя на это в любом случае уходят многие годы.

Лечение хронического гепатита C

гепатит с острый лечение
Хронический гепатит С сегодня нужно лечить и можно вылечить

Хронический гепатит С сегодня можно и нужно лечить, потому как это заболевание уже несколько лет не относится к классу неизлечимых. Совершенно другой вопрос чем и когда. Очевидно, что пациенты с высокой степенью активности процесса нуждаются в более срочной терапии, поскольку у них наиболее высок риск развития тяжелых осложнений гепатита C.

Сегодня в РФ существует две группы схем для лечения ХГС: интерфероновые и безинтерфероновые.

В первом случае, основной компонент терапии это пегилированные интерфероны. Они могут сочетаться с рибавирином и современными противовирусными препаратами (ПВТ), в том числе с софосбувиром. Эффективность этого варианта лечения составляет 60-70% для пегинтерферонов, и до 95% для их комбинаций с ПВП.

Второй вариант — современные комбинированные препараты, эффективность которых близка к 95 −100%, а побочных эффектов намного меньше, чем при использовании пегинтерферонов. Последние препараты этой группы с успехом справляются с вирусом любого генотипа за 8-12 недель. К сожалению, лекарства этой группы обладают высокой ценой и стоимость курса лечения оригинальными препаратами составляет 60-80 тысяч долларов США. Кроме того, в РФ зарегистрирована лишь малая часть этих препаратов.

Выраженная активность воспаления отмечается только у 10-20% больных, у которых в течении 10-20 лет без лечения развивается цирроз печени. Большинство же больных не доживают до этой стадии, умирая от совсем других заболеваний, никак с вирусом не связанных. Тем не менее существует и возможность стремительного развития цирроза печени, когда это заболевание развивается за считанные годы. Такой вариант развития характерен для людей, которые злоупотребляют алкоголем, наркотиками и другими сильнодействующими веществами, а также при ко-инфекции с вирусом гепатита В.

Подробно о прогнозе на жизнь при гепатите С читайте в статье “Сколько живут люди с гепатитом С”.

Цирроз печени — финал вирусного гепатита

Вирусный цирроз печени, по сути является последним этапом HCV-инфекции, поскольку до гепатоцеллюлярного рака печени, связанного с этим вирусом доживает совсем немного больных. Поговорим об этих заболеваниях подробнее, но сперва разберем такое понятие, как фиброз печени, поскольку именно с ним связаны тяжелые последствия инфекции.

Фиброз печени

Фиброз печени это не болезнь, а естественный процесс, который происходит в печени при различных ее заболеваниях. Его задача — ограничить зону воспаления от здоровых клеток. С этой целью происходит интенсивное образование плотной соединительной тканью, которая должна стать своего рода забором для инфекции. Такие «заборчики» в печени называются септальными перегородками. Длительное хроническое воспаление приводит к тому, что соединительной тканей становится очень много, что нарушает нормальную работу печени.

последняя стадия гепатита с симптомы

Сегодня доподлинно известно, что вирус гепатита непосредственно влияет на темпы прогрессирования фиброза печени. Имеются результаты исследования, которое показало что core-белок вируса стимулирует выработку коллагена и веществ, которые способствуют образованию соединительной ткани.

На фоне выраженного фиброза печени развивается ее цирроз, который является основной причиной смертности от HCV-инфекции. По этой причине, при гепатите С очень важно регулярно проводить оценку степени выраженности фиброза, которая определяется не по симптомам, а биопсией печени или эластометрией.

Всего таких степеней, по популярной сегодня шкале METAVIR существует пять:

  1. Фиброза нет. Нормальное состояние печени.

  2. Незначительный фиброз без септальных перегородок.

  3. Умеренный фиброз с единичными перегородками.

  4. Выраженный фиброз с большим количеством перегородок.

  5. Цирроз печени.

Цирроз печени ходит и входит в шкалу, не стоит считать этапом фиброза печени. Это заболевание, которое развивается на фоне критического фиброза, но не его степень.

Цирроз печени

Цирроз печени не формируется одномоментно и для его появления необходимо длительное время. На протяжении всего этого времени происходит разрушение печени и разрастание соединительной ткани. Различают компенсированный и декомпенсированный цирроз печени.

Компенсированный цирроз печени

Компенсированный цирроз печени характеризуется тяжелым фиброзом, который нарушает структуру органа. В печени образуются узлы различных размеров, которые представляют собой гепатоциты, отрезанные от органа плотной перегородкой из соединительной ткани. В клетках, оказавшихся в такой изоляции нарушается кровообращение, вследствие чего они не получают достаточного питания, не могут адекватно размножаться и постепенно погибают. При компенсированном циррозе, печень в той или иной степени справляется со своими основными функциями:

  • синтез белков и холестерина;

  • очистка крови от токсинов;

  • хранение витамина А, железа и некоторых других минеральных веществ;

  • продукция факторов свертывания крови;

  • регуляция состава крови и гормонального баланса;

  • продукция желчи;

  • расщепление алкоголя и лекарственных препаратов.

Лечение компенсированного цирроза печени направлено на предотвращение развития декомпенсации заболевания. Полностью вернуть функциональное состояние печени при нем невозможно.

Сегодня доказано, что ведущую роль в предотвращении дальнейшего развития процесса играет элиминация вируса, поэтому основой лечения компенсированного цирроза печени являются противовирусные препараты. К сожалению, тяжелые побочные эффекты интерфероновой терапии, помноженные на недостаточные функциональные возможности поврежденной печени, очень ограничивают применение этого класса препаратов. Как и при других стадиях HCV-инфекции, выходом могут стать только современные малодоступные большей части населения препараты.

Без лечения, спустя 10-12 лет от начала цирротических изменений, развивается декомпенсированный цирроз печени.

Декомпенсированный цирроз печени

как жить с хроническим гепатитом с
Только пересадка печени позволит восстановить функции органа при декомпенсированном циррозе

Нарушени функций печени и развитие портальной гипертензии дает основание заключить, что у больного развился декомпенсированный цирроз. Портальная гипертензия это повышение давления в системе воротной вены, которое развивается вследствие нарушения кровообращения в печеночных венах пораженной печени. Для синдрома портальной гипертензии характерно появление следующих состояний:

  • Асцит — образование свободной жидкости в брюшной полости.

  • Желтуха, которая вызвана невозможностью печени регулировать содержание билирубина.

  • Печеночная энцефалопатия — тяжелое поражение головное мозга с исходом в печеночную кому.

  • Варикозное расширение вен пищевода с высоким риском их разрыва и тяжелого кровотечения.

При декомпенсированном циррозе печени больные умирают от поражения центральной нервной системы, печеночной недостаточности или кровотечения из вен пищевода.

Никакие консервативные методы лечения не в состоянии восстановить утраченные функции печени и единственный шанс больного в таком случае это пересадка органа. Пересадка печени это сложная операция, возможности доступа к которой ограничены еще недостатком трансплантационного материала, несмотря на то, что для пересадки можно использовать лишь небольшую часть печени.

Официально, пересадку печени в России можно сделать бесплатно за счет квот из федерального бюджета. Для этого всех больных с декомпенсированным циррозом ставят в Лист Ожидания. До 45% пациентов в Листе это больные с вирусными гепатитами. Ждать придется долго, а время при декомпенсированном циррозе не работает на больного. Можно сделать операцию и за свой счет. Стоить она будет порядка 3 миллионов рублей, но в любом случае нужно время на поиск и ожидание подходящего донорского органа. Операцию можно сделать и за границей. Больше всего пересадок печени проводится в США, затем в Германии, Великобритании, Корее, Франции и Индии.

Гепатоцеллюлярная карцинома — печеночно-клеточный рак

Гепатоцеллюлярная карцинома это самое распространенное из новообразований печени, которое развивается вследствие злокачественного перерождения гепатоцитов. Сегодня установлено, что до 85% случаев этого заболевания протекает в присутствии вирусов гепатита С и гепатита В. Это дает основание сделать заключение, что эти вирусы являются одним из ведущих факторов возникновения рака печени.

85%
случаев рака печени протекает в присутствии гепатита С и гепатита В

Опухоль развивается очень быстро и обычно обнаруживается уже в запущенных стадиях гепатита С. Прогноз заболевания, как правило, неблагоприятный.

Гепатоцеллюлярную карциному нередко упоминают, как следствие hcv-инфекции, однако возможность развития такого варианта развития событий излишне преувеличена. Несмотря на то, что вирус гепатита C без сомнения участвует в образовании первичного рака печени, общая доля больных с этим осложнением относительно всех инфицированных очень невысока. Подавляющее большинство больных элементарно не доживают до этой последней стадии гепатита С, погибая от цирроза, других заболеваний или от старости.

Такова вся цепочка событий, которая происходит при заражении вирусом гепатита С. Но наш материал не будет полным, если мы обойдем вниманием еще несколько последствий этой коварной инфекции. Речь идет о внепеченочных проявлениях вирусного гепатита С, о которых мы сейчас и поговорим.

Внепеченочные формы HCV-инфекции

Сегодня уже известно, что вирус гепатита С поражает не только печень, но и целый ряд других органов и систем, нанося существенный ущерб организму. Коротко разберем основные из них.

  • Смешанная криоглобулинемия выявляется почти у половины больных с ХГС и обычно протекает бессимптомно, и лишь у 10-15% больных протекает в виде васкулита. Криоглобулины это антитела, которые при снижении температуры ниже 37 градусов образуют вязкую коллоидную массу. Причины по которым так происходит медицине пока неизвестны. Откладываясь в мелких сосудах, они подвергаются сложным иммунологическим реакциям, результатом которой становится повреждение ткани сосуда — васкулит. В зависимости от органов, в которых находится пораженные сосуды, васкулит сопровождается поражением почек, кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта, сердца и головного мозга.

  • Узелковый полиартериит — это еще один системный васкулит, который возникает в результате неумышленной атаки сил иммунитета на собственные клетки кровеносных сосудов. Особенность клеток внутренней стенки сосудов заключается в том, что она вызывает отложение на своей стенке комплексов антиген-антитело, где они подвергаются воздействию комплемента. В результате биохимических процессов, направленных на уничтожение антигена, получает повреждение и сосудистая стенка. Вирус гепатита С выявляется примерно в 10% случая этого заболевания.

  • В-клеточная неходжкинская лимфома — злокачественное заболевание крови, поражающее B-лимфоциты. Установлено, что вирус гепатита С обнаруживается примерно в 15% случаев этого заболевания. Положительная динамика, после лечения пегинтерферонами позволяет утверждать, что ВГС в определенной степени может участвовать в развитии этого заболевания.

  • Иммунная тромбоцитопения — заболевание, сопровождающееся недостатком в крови тромбоцитов — клеток крови, которые участвуют в ее свертывании. ВГС размножается в клетках костного мозга и снижает образование в нем тромбоцитов. Кроме того не последнюю роль играет и образование антитромбоцитарных антител в условиях масштабного иммунного ответа.

  • Синдром Шегрена это еще одно аутоиммунное заболевание, которое характеризуется поражением соединительной ткани и желез внешней секреции. Чаще остальных поражаются слезные и слюнные железы. Роль вируса гепатита С в появлении этого заболевания практически не оспаривается.

  • Красный плоский лишай — кожное заболевание, в развитии которого также лежат иммунные процессы. Среди больных гепатитом С, это заболевание встречается примерно в 2 раза чаще, чем у остальных. Это дает основания предполагать, что ВГС возможно является одним из его возбудителей.

Впрочем, таких примеров, как красный плоский лишай, можно привести немало. Например сахарный диабет второго типа в 3 раза чаще встречается у лиц с хроническим вирусным гепатитом Ц, чем у остальных, а противовирусная терапия при этом улучшает его течение.

Какова истинная роль ВГС в развитии сахарного диабета ll? Доподлинно неизвестно, и науке еще предстоит это выяснить, как предстоит еще многое узнать об этом заболевании.

Понимание роли ВГС в развитии внепеченочных поражений привело к возникновению новых принципов их лечения, в том числе с использованием противовирусных препаратов, хотя влияние ПВТ на большинство этих заболеваний еще недостаточно изучено и требует новых исследований и их системного анализа.

Течение HCV-инфекции складывается из печеночных и внепеченочных проявлений, и всегда сопровождается определенным ущербом для организма. Наибольшую опасность представляет хронический вирусный гепатит С с высокой степенью активности инфекционного процесса, поскольку постоянные периоды обострения способствуют более быстрому формированию необратимых изменений печени с исходом в декомпенсированный цирроз и гибель от его осложнений. К счастью, подобный вариант течения достаточно редок и для развития цирроза требуются многие годы. В противном случае, учитывая высокую заразность, отсутствие вакцины и невосприимчивость к человеческому иммунитету, HCV-инфекция могла бы нанести непоправимый ущерб человечеству.



Записаться на прием к венерологу