блокировка экрана
градиент

Цирроз печени на фоне гепатита Б или гепатита С: обязательный или предотвращаемый исход?

28%
всех случаев цирроза печени вызваны вирусными гепатитами

Цирроз печени это седьмое по счету заболевание — причина смертельного исхода. В мире на каждые сто тысяч населения приходится в среднем 22 человека с циррозом. В России этот показатель выше. Причин, по которым развивается цирроз печени, много. Надо понимать, что цирроз это не спонтанное заболевание, которое может возникнуть резко на фоне полного здоровья. Обычно человек уже имеет какое-либо заболевание печени, которое в течение времени осложняется развитием цирроза. Таких причин несколько, но основными являются алкоголь, вирусы гепатитов БС и Д. Алкоголь все же чаще приводит к серьезному исходу в виде цирроза (40% больных с циррозом), а вот все вирусные гепатиты вместе являются причиной цирроза в 28% случаев.

В этой статье мы поговорим о циррозе возникшем в следствие вирусных гепатита Б и гепатита Ц, симптомах и характерных проявлениях цирроза. Узнаем, чем правильно лечить цирроз печени при гепатитах С и Б, чтобы избежать или уменьшить серьезные осложнения этого заболевания, приводящие к смерти.

 
Ко-инфекция hiv/hcv/hbv

Содержание статьи:

  1. Что такое цирроз?
  2. Осложнения цирроза печени
  3. Как диагностируют цирроз?
  4. Цирроз печени при гепатите Б и гепатите С: лечение



Что такое цирроз?

гепатит ц и цирроз
Увеличение и разрастание соединительной ткани печени является основой развития цирроза

Каждый орган нашего организма имеет уникальное строение и выполняет свои функции. Печень устроена так, что ее ткань состоит из многочисленных клеток — гепатоцитов, которые выполняют свойственные только им жизненно важные функции. Гепатоциты объединены в печеночную дольку. Этот элемент еще называют морфологической единицей печени. В норме соединительная ткань в печени находится в:

  • капсуле печени («мешок», покрывающий орган);

  • между кровеносными сосудами и желчепроводящими и выводящими канальцами и протоками;

  • между гепатоцитами и сосудами-капиллярами;

  • вокруг ветвей печеночной вены.

Т.е. основное количество соединительной ткани находится между сосудами и протоками в печени и в капсуле органа. Сама соединительная ткань это клетки и межклеточное вещество, т.е то, что их объединяет в целое (около 1% от всей ткани печени в норме). Именно их увеличение и разрастание является основой развития цирроза. Что же влияет на разрастание соединительной ткани в печени? Есть несколько причин:

  • некроз (т.е необратимая гибель) клеток печени;

  • воспаление в ткани печени и/или в области желчных протоков.

Именно эти процессы и происходят при размножении вируса в печени. Вирус может размножаться (правильнее говорить о процессе репликации) только внутри живой клетки. В печени вирус реплицируется в гепатоцитах, что и приводит к их последующей гибели-некрозу и развитию воспаления. Это есть стимул для формирования лишней соединительной ткани, которая разрастается и меняет структурную форму печени. Окружая со всех сторон печеночные дольки, соединительная ткань приводит к изменению их правильной формы, нарушению оттока желчи и другим нарушениям функций печени, о которых поговорим далее.

Что происходит с функцией печени?

Давайте сначала разберемся зачем нам нужен этот орган и почему его считают таким важным? Конечно, все сразу вспомнят о дезинтоксикационной функции печени (по сути удаление токсических для нас веществ), но это лишь капля воды в океане. Чтобы понять все муки человека, живущего с циррозом, давайте вспомним, что для нас делает печень, не только, пока мы едим жареную курицу, запивая алкоголем, но и в остальное время нашего существования. Остальные функции печени:

лечится ли цирроз печени при гепатите с
Основные функции печени, нарушение которых происходит при циррозе
  1. Метаболизм питательных веществ

    В понятие метаболизм веществ (он же обмен веществ) входит образование этих самых веществ, их использование и утилизация при необходимости. В печени происходит обмен белков, углеводов и жиров. Разберем кратко в чем заключается каждый из обменов:

    • Белки

      В печени образуются все белки-альбумины (переносят по крови лекарственные препараты и некоторое другие вещества), почти 1/3 белков-глобулинов (участвуют в иммунном ответе). Для образования этих белков необходимы аминокислоты. И при их обмене в печени образуется аммиак, так необходимый, чтобы создать вещества, которые будут выводить азот из организма.

    • Углеводы

      Образование и накопление в печени вещества-гликогена не позволяет нам умереть от голода, когда нечего есть. Организм успешно использует любезно накопленный заранее гликоген в печени и мышцах, поддерживая уровень глюкозы, без которого наш мозг не будет соображать.

    • Жиры

      Образование и выделение желчи — основа расщепления жиров, поступающих в наш организм. Синтез холестерина, фосфолипидов, липопротеинов необходимы для построения мембран клеток или синтеза стероидных гормонов, половых гормонов, например (да-да, холестерин это не особо опасное вещество, которым нас так пугают с экрана телевизора. Он нужен нашему организму, вот только в ограниченных количествах).

  2. Синтез белков

    В печени синтезируется множество белков, помимо глобулинов и альбуминов. Например, факторы свертывания крови, без которых человек умирал бы от неостанавливающегося кровотечения после малейшей царапины. Церулоплазмин (содержит медь), гаптоглобин (относится к белкам, реагирующим на воспаление), трансферрин (нужны для транспорта железа) и многие другие белки, необходимые для нормального существования.

  3. Обмен и накопление витаминов А, Д, Е, К, В12, фолиевой кислоты

  4. Экскреция, то есть выведение веществ (соли желчных кислот, билирубин).

И это лишь краткое описание всех функций печени, что конечно позволяет заключить: печень=жизненно важный орган. А теперь представим, что происходит при циррозе. Соединительная ткань переходит на функционально активные ткани печени. Клетки-гепатоциты сначала деформируются, затем просто замещаются соединительной тканью. Здоровой ткани печени, способной выполнять вышеперечисленные функции, становится все меньше и меньше. Формируются симптомы (проявления заболеваний), которые врачи объединяют в синдромы (все симптомы, которые возникли по одной причине). При циррозе печени таких синдромов выделяют два:

  • синдром печеночно-клеточной недостаточности;

  • синдром портальной гипертензии (синдром повышенного давления).

Разберемся с проявлениями каждого из синдромов.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности

Из названия ясна причина развития этого синдрома: недостаток клеток печени. Откуда он взялся? Везде разрослась соединительная ткань. Чем же проявляется этот синдром? Здесь как раз и вспомним основные функции печени. И раз эти функции некому выполнять, то основные проявления синдрома будут в:

  • Нарушении инактивации биологически активных веществ

    Например, ферменты холинэстераза и гистаминаза участвуют в расщеплении ацетилхолина и гистамина, следовательно их количество повышается в организме. Это проявляется урежением пульса, снижением давления, спазмом бронхов. Снижение активности фермента моноаминоксидазы приводит к накоплению серотонина, что приводит к нарушению кровоснабжения головного мозга и повышению давления в легких. Снижение синтеза фермента ангиотензиногена, на который влияет прием препаратов ингибиторов АПФ, повышает эффект этих препаратов. Поэтому если больной принимает их, нужна консультация врача-кардиолога. Накопление сосудорасширяющих и снижение синтеза сосудосуживающих веществ приводит также к снижению артериального давления. И это не есть хорошо, потому что давление снижается настолько, что может развиться коллапс (ухудшение кровоснабжения органов из-за падения давления, может привести к смерти).

    Ухудшение и последующая неспособность участвовать в обмене стероидных гормонов (это половые мужские и женские гормоны и кортикостероиды) приводит к соответствующей клинической картине. У мужчин возникает избыток женских половых гормонов (увеличивается грудь, накапливается жир, снижается половое влечение), а у женщин — мужских (рост волос на лице, изменение поведения, снижение либидо).

  • Нарушение обмена билирубина (компонент желчи)

    Итогом является накопление билирубина в крови и моче.

  • Нарушение обмена веществ

    Снижается количество белков, жиров и углеводов в организме

  • Нарушение в обмене витаминов и минералов

    Снижение содержание витамина К приводит к невозможности строить факторы для свертывания крови. Проявления этого нарушения — долгие кровотечения даже при небольших повреждениях кожи.

  • Накопление органических кислот

    Они должны в норме выводиться печенью — это и есть дезинтоксикационная функция.

Этот синдром включает нарушения самой ткани печени. Гепатоциты не способны выполнить свою функцию, поэтому происходят необратимые изменения, которые могут быть причиной летального исхода.

Синдром портальной гипертензии

Развитие этого синдрома связано с блокированием оттока крови по воротной вене в нижнюю полую вену. Соединительная ткань поражает не только клетки печени, но и все вокруг. Вена обычный сосуд-шланг, по которому течет кровь. Представьте, что шланг придавили. Конечно, вода не сможет по нему течь, будет постепенно накапливаться в шланге, что может даже привести к его разрыву. То же и с сосудами в нашем организме. Сдавленные соединительной тканью, они перестают нормально работать.

А теперь представьте, что шланг был соединен с другим шлангом, и тогда вода может переливаться и в него. Так и происходит в нашем организме, только это соединение между шлангами называют анастомозами. Такие анастомозы есть в пищеводе, в желудке, прямой кишке, в области пупка. Когда кровь сбрасывается в системы этих вен, вены расширяются (особенно хорошо это заметно на животе и даже носит название «голова Медузы», потому что расширенные вены уж очень напоминают извивающихся змей). Кровь скапливается, что может приводить к спонтанным кровотечениям.



доктор

Лишившись работы печени, нарушаются почти все процессы в организме, что может стать причиной смерти человека с циррозом



Теперь мы поняли, что дезинтоксикационная функция это лишь малая толика того, что для нас делает печень. Лишившись ее работы, нарушаются почти все процессы в организме, что даже может стать причиной смерти человека с циррозом. Остальные симптомы цирроза являются скорее проявлениями того острого гепатита, который стал причиной развития этого заболевания.

Осложнения цирроза печени

Те проявления, о которых мы уже рассказали, не самые страшные и опасные при циррозе. Например гинекомастия (увеличение груди у мужчин) не приведет к летальному исходу. Гораздо опаснее другие проявления:

гепатит с исходом в цирроз печени
Наблюдение у врача, соблюдение его рекомендаций, бережное отношение к своему здоровью — это то, что позволит предотвратить развитие осложнений
  • Печеночная энцефалопатия

    Энцефалопатией называют любое нарушение в головном мозге. В данном случае из названия ясно, что такие нарушения вызваны неправильной работой печени. Скопление токсических веществ приводит сначала к появлению головной боли, раздражительности, сонливости. На коже может появляться пигментация. Затем, при большей концентрации в крови токсинов, начинаются нарушения в координации движений, человек становится вялым и безразличным. В последних стадиях поражения мозга возникает печеночная кома, которая сначала проявляется тревогой, тоской, нарушением аппетита, депрессией с приступами возбуждения, а в конце приводит к потере сознания и развитию комы.

  • Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка
    Те самые анастомозы, про которые мы упоминали, не могут бесконечно скапливать ту кровь, которая в них сливается. Однажды, сосуды могут лопнуть, что проявится кровотечением. А учитывая еще нарушение свертывания крови при поражении печени, такое кровотечение трудно остановить.

  • Асцит

    Крайне тяжелое осложнение с плохим прогнозом для больного. Установлено, что в течение пяти лет после появления асцита, 50% больных циррозом умирают. По сути это накопление жидкости в брюшной полости, которой у здоровых людей здесь быть не должно. Но асцит может появляться не только при циррозе печени, поэтому важно исследовать жидкость и исключить другие заболевания. Что и будет делать врач.

  • Гепаторенальный синдром

    Hepar — печень, ren — почка. Т.е это синдром показывает на одновременное поражение печени и почек. Причем этот синдром отражает именно нарушение функции почек (функциональная патология). Это значит, что ни воспаления, ни другого конкретного нарушения в почках нет. Но есть ответная реакция почек, на то, что происходит в организме больного циррозом. Для правильного лечения этого синдрома нужно исключить другие заболевания почек, которые могут быть отдельно от цирроза (это называется сопутствующие заболевания).

  • Гипонатриемия разведения

    Этот синдром основан на обнаружении у больных циррозом печени снижения натрия в крови. Является плохим для дальнейшего прогноза синдромом, и встречается у 1/3 больных циррозом в сочетании с асцитом. Может проявляться как печеночная энцефалопатия и отдельными признаками. Например, тошнотой, рвотой, судорогами.

  • Инфекционные осложнения

    Тоже грозное осложнение. Если возникли инфекционные осложнения, считается, что риск смертельного исхода в течение первого месяца после их возникновения, повышается на 38%. Поэтому к профилактике инфекционных осложнений нужно подходить серьезно. К самым распространенным инфекциям у больных циррозом печени относят:

    1. спонтанный бактериальный перитонит (воспаление брюшины, возникшее спонтанно из-за инфицирования ее бактериями);

    2. любая инфекция мочевых путей (начиная от пиелонефрита, заканчивая циститом);

    3. пневмония (воспаление легких);

    4. инфекции мягких тканей (абсцессы, флегмона);

    5. бактериемия (наличие в крови бактерий, которых в норме здесь быть не должно).

Профилактику возникновения этих заболеваний должен устанавливать не только врач, но и сам больной. Поскольку врач не всегда может контролировать (и не должен) действия больного, то больной циррозом должен сам осознавать, какие его действия могут привести к развитию осложнений.

Конечно, следует стараться предовратить развитие осложнений. Наблюдений у врача, соблюдение его рекомендаций, наблюдение за собственным состоянием и бережливое отношение к своему здоровью лежат в основе профилактики.

Как диагностируют цирроз?

гепатит б цирроз печени
Принцип проведения биопсии печени

Как и все заболевания врачу важно оценить самочувствие пациента в совокупности. Необходимо провести осмотр пациента, собрать его анамнез (историю жизни и заболевания), провести то, что называют рутинными методами исследования (анализы крови, мочи, коагулограмма). И только после этого самое интересное. Почти для любого заболевания есть «золотой стандарт» — метод, который лучше всего позволяет точно поставить правильный диагноз. Таким методом для цирроза печени до сих пор остается пункционная биопсия. Т.е взятие кусочка ткани из печени у пациента (естественно под обезболиванием). Такой метод позволяет врачу увидеть, что происходит в печени у конкретного пациента. По разрастанию соединительной ткани в печени выделяют 4 степени заболевания (0 — нет цирроза, от 1 до 3 разные степени выраженности фиброза (соединительной ткани) в печени, 4 — цирроз).

Сейчас появился более современный метод диагностики цирроза. Он еще не стал «золотым стандартом», но уверенно к нему приближается. Этот метод — фиброэластометрия (сканирование печени с целью оценки фиброза). Не нужно забирать никаких кусочков ткани, препарат FibroScan ультразвуковым сигналом исследует развитие фиброза и цирроза в печени. Также существуют специфические маркеры изменений в печени. Их можно разделить на две группы:

  • маркеры, которые участвуют в образовании соединительной ткани. Поэтому их повышение и указывает на повышение фиброзирования печени. Это маркеры сыворотки крови. Например, коллаген I, III, IV типов, гиалуроновая кислота, матриксные металлопротеиназы и другие;

  • маркеры, которые просто отражают любые изменения в печени (не обязательно фиброз). Сюда относятся АСТ и АЛТ, показатели свертываемости, холестерина, билирубина и некоторые другие.

Т.е только проанализировав ферменты вроде АСТ или АЛТ, уровень билирубина мы не можем сказать о развитии цирроза печени. Обязательно надо выполнять либо «золотой стандарт», либо оценивать фиброз методом эластометрии. Кроме этих методов обязательно установление степени тяжести цирроза. Используется классификация Чайлда-Тюркотта-Пью. Врач оценивает наличие или отсутствие поражения головного мозга токсинами, наличие и выраженность асцита, уровень билирубина, альбумина и оценивает показатели свертываемости крови. Все это влияет на лечение, т. к развитие осложнений требует отдельного подхода к тактике оказания помощи больному.

Далее мы рассмотрим основы лечения цирроза без осложнений. Но следует помнить, что цирроз серьезное заболевание, поэтому часто больным циррозом необходима госпитализация для полноценного лечения, поэтому следующие данные не призыв к действию, а ознакомление с подходами к лечению цирроза.

Цирроз печени при гепатите Б и гепатите С: лечение

Известно, что вирус гепатита С гораздо чаще приводит к хронизации процесса и развитию цирроза печени. Переход острого гепатита С в хронический встречается почти в 80% случаев. А вот с острым вирусным гепатитом Б дела обстоят лучше. Почти 90% заболевших выздоравливают. Но все же хронизация процесса возможна, как и последующее развитие цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы.

Лечение уже сформировавшегося цирроза печени, если его причиной послужил хронический вирусный гепатит, все равно основано на противовирусной терапии. Если уже появились осложнения, которые мы рассказывали ранее, то их лечить следует отдельно. Противовирусная терапия не влияет на улучшение состояния при осложнениях. Разберем отдельно лечение цирроза, возникшего как исход гепатита В и цирроз, как переходную стадия гепатита С.

  • Лечение цирроза — исхода гепатита Б

    гепатит в с исходом в цирроз
    Степень тяжести цирроза, который является исходом гепатита В, влияет на тактику лечения

    Вспомним классификацию Чайлда-Тюркотта-Пью. Степень тяжести цирроза, которая устанавливается по этой классификации обязательна для определения тактики лечения пациента. Так, пациенту с классом А (легкая тяжесть течения — компенсированная. Означает, что системы организма вполне могут справляться с возникшими нарушениями работы печени) можно назначать препараты интерферона. Но обязательно нужно учитывать, что иногда при приеме этих препаратов у пациентов повышается риск инфекционных осложнений и переход тяжести течения в более тяжелую форму. Также на этой стадии применяются аналоги нуклеотидов/нуклеозидов (самые известные и зарекомендовавшие себя среди зарегистрированных в РФ — ламивудин, телбивудин, тенофавир, энтекавир). Но не стоит думать, что только эти препараты могут помочь. Рекомендации врача позволят определить наиболее оптимальный препарат для каждого пациента отдельно).

    Пациентам со степенью тяжести В и С (субкомпенсированные и декомпенсированные — орагнизм не способен справляться с нарушениями) никогда нельзя назначать препараты интерферонов. Применяются только аналоги нуклеотидов/нуклеозидов. Кроме того обязательно 1 раз в три месяца (минимум) в течение первого года лечения контролировать уровень ДНК вируса для оценки правильности терапии.

    Не стоит забывать и о возможности развития гепатоцеллюлярной карциномы (рак печени). Основной маркер — альфа-фетопротеин является показателем активности онкологического процесса. В декомпенсированной стадии течения цирроза требуется трансплантация печени, потому что организм больного больше не способен справляться с подобной работой, а точнее не работой печени. Интерфероны противопоказаны. Лучшими в данной стадии являются препараты тенофавир и энтекавир. Длительность лечения определяется уровнем и наличием/отсутствием антител против вируса (анти-НВе, HbsAg, анти-HBs). Может проводиться пожизненно, если не произошло выхода (элиминации) вируса.

  • Лечение цирроза — исхода гепатита Ц

    Лечение этого цирроза на фоне хронического гепатита также основано на степени тяжести по классификации Чайлда-Тюркотта-Пью. Показанием к лечению обычно считается цирроз печени и определение в сыворотке крови уровня РНК вируса. При тяжести течения компенсированной проводится тройная схема противовирусной терапии. Она проводится соответственно «Рекомендациям по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С». Интерфероновая терапия противопоказана больным с циррозом и уровнем баллов по вышесказанной классификации более 7-ми. Также обязателен анализ на развитие первичного рака печени с исследованием печени методом УЗИ и альфа-фетопротеина.



доктор

Кроме основной терапии противовирусными препаратами крайне важна диета и соблюдений правильного образа жизни




Ограничение потребление белка к примеру — один из важнейших критериев профилактики поражения мозга (печеночной энцефалопатии).

Отдельно хочется сказать по поводу растительных лекарственных препаратов (расторопши и других), эссенциальных фосфолипидов, липотропных веществ, витаминов для печени и других, якобы, гепатопротекторов. Необходимо понимать, что эти вещества или вещества, входящие в состав этих препаратов, метаболизируются печенью. Это значит, что печени, которая при циррозе и так работает на грани своих возможностей или вообще не работает, придется либо пытаться что-то сделать с этим веществом, либо его игнорировать. Т.е после приема этих препаратов может возникнуть только 2 последствия: либо еще большее ухудшение функции печени, либо никакого эффекта в принципе не возникнет.

Доказательная медицина (то, на чем должно быть основано применение любых лекарственных препаратов) указывает, что ни один из гепатопротекторов не приводит к улучшению состояния при циррозе, а уж тем более к его излечению. Некоторые исследования проводятся в отношении адеметионина, поэтому только, пожалуй, этот препарат мы пока не можем уверенно игнорировать. Запомните, что основа лечения цирроза — противовирусная терапия. Излечить цирроз и создать новую здоровую печень уже невозможно, а вот не допустить еще большего ухудшения можно и нужно.

Наверх

Итоги

30%
случаев вирусных гепатитов приводят к циррозу печени

Цирроз печени это распространенное заболевание, которое в почти 30% случаев возникает как исход вирусных гепатитов, например гепатита С и гепатита Б. Цирроз печени постоянно прогрессирующее заболевание, если его не лечить. Возможны серьезные осложнения, например, печеночная кома, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, которые являются причинами смерти больных с циррозом.

Чтобы не допустить таких последствий нужно знать правильный подход к диагностике и лечению заболевания. Только противовирусная терапия является доказанным фактором выхода (элиминации) вируса из организма. А, значит, и прекращения некроза и воспаления в печени, что и являлось факторами для образования соединительной ткани в печени. Разрекламированные гепатопротекторы никак не помогут при циррозе, а только ухудшат состояние больного. Поэтому консультируйтесь с несколькими врачами, соблюдайте диету и другие рекомендации для возможности жить даже с таким заболеванием полноценной жизнью.



Записаться на прием к венерологу