блокировка экрана
градиент

Вирусный гепатит B

6%
населения планеты заражены вирусом гепатита Б

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) более 2 миллиардов человек из ныне живущих были инфицированы вирусом гепатита Б, из них примерно 300 миллионов человек болеют острым или хроническим гепатитом B прямо сейчас. Большинство из этих людей поправятся от гепатита Б самостоятельно, после чего получат пожизненный иммунитет против вируса, но некоторых ждут тяжелые изменения печени, что в итоге может стать причиной таких болезней, как ее цирроз и рак.

В этой статье, мы подробно расскажем о гепатите Б — что это за заболевание, насколько оно опасно и существуют ли эффективные возможности его лечения и профилактики.

 
Ко-инфекция hiv/hcv/hbv

Содержание статьи:

  1. Вирус гепатита Б
  2. Как протекает инфекция и что при этом происходит в организме
  3. Профилактика и лечение вирусного гепатита Б



Вирус гепатита Б

Возбудитель гепатита В представляет собой достаточно крупный вирус, диаметром примерно 42 нанометра. Возбудителем пораженно до 6% всех живущих на Земле людей. HBV (hepatitis B virus) далеко не всегда вызывает заболевание печени, но инфицированные люди в любом случае являются источником инфекции.

Строение вируса гепатита В

на тему гепатит б
Строение вируса гепатита Б

HBV это ДНК-содержащий вирус. Двойная цепочка ДНК, которая несет в себе генетическую информацию, заключена в капсид — плотную белковую оболочку. Капсид имеет форму правильного двадцатигранника и состоит из основного белка ядра — HBcAg (Hepatitis B core Antigen — ядерный антиген гепатита В). ДНК вируса вместе с капсидом, специальными ферментами, которые необходимы для размножения вируса образуют нуклеокапсид.

Поверх нуклеокапсида располагается мембрана из липидов — суперкапсид. Среди липидных молекул суперкапсида располагаются белковые включения — HBsAg (Hepatitis B surface Antigen — поверхностный антиген гепатита В), которые известны, как «австралийский антиген». Поверхностный антиген был открыт в 1964 году американским врачом и вирусологом Барухом Бламбергом еще до открытия самого вируса, и долгое время играл решающее значение в диагностике гепатита Б. Помимо в состав оболочки вируса входит полиальбумин, который необходим для прикрепления вируса к гепатоциту — pAR.

Геном вируса

Геном это совокупность всех генов определенного организма, при этом ген это последовательность нуклеотидов в молекуле ДНК или РНК. Всего существует 4 нуклеотида, которые участвуют в постройке ДНК, и их сочетание кодирует те или иные особенности организма. Геном HBV — одна кольцевая двухцепочная молекула ДНК, при этом одна из цепочек короче другой. К свободному концу более длинной нити присоединена молекула полимеразы — фермента, который участвует в создании новых молекул ДНК.

В геноме вируса гепатита В обнаружено 4 основных гена и небольшие последовательности нуклеотидов, которые кодируют несложные белки. К числу известных на сегодня генов вируса гепатита Б принадлежат:

  • ген S, который кодирует белок HBsAg и его варианты;

  • ген C образован 185 аминокислотами, которые несут информацию о HBcAg;

  • ген P имеет протяженность около 850 нуклеотидов и отвечает за образование ДНК-полимеразы;

  • ген X кодирует белок-регулятор экспрессии генов. Экспрессия генов это процесс передачи информации с гена на определенный носитель — РНК или белок.

Для генома характерна высокая частота мутаций, которая примерно в 10 раз выше, чем у других ДНК-содержащих вирусов.

Репликация вируса

Репликация вируса это его самокопирование, которое происходит при помощи своего генетического материала и ресурсов клетки-хозяина. Это сложный процесс, который для HBV выглядит следующим образом:

гепатит б фото
Микрофотография вируса гепатита B
  1. Вирус прикрепляется к клетке печени — гепатоциту, и проникает внутрь, теряя при этом свою оболочку.

  2. ДНК вируса проникает в ядро гепатоцита, где под влиянием ферментов хозяина, превращается в с ковалентно замкнутое кольцо.

  3. В ядре происходит образование четырех мРНК — матричных РНК, которые хранят первичную информацию с генома вируса. Три из них используются, как шаблоны для постройки различных белков, а четвертая возвращается в цитоплазму, где кодирует шаблон для ДНК-полимеразы, протеинов HBcAg и HBsAg.

  4. Полимераза связывается с мРНК, формируя нуклеокапсид, после чего мРНК служит шаблоном для образования новых молекул ДНК вируса.

  5. В эндоплазматическом ретикуле происходит сборка вириона, после чего он покидает клетку и поражает соседнюю.

Интересно, что при размножении вируса, вероятно, не происходит повреждения клетки-хозяина, о чем мы еще поговорим чуть ниже.

Генотипы HBV

Генотип это совокупность всех генов конкретного организма. У вируса гепатита Б описано 10 таких генотипов, которые отличаются друг от друга не менее, чем на 8%. Они обозначаются латинскими буквами от A до J. Генотипы вируса обладают различными свойствами и оказывают влияние на течение заболевания и эффективность лечения. В России по статистике в подавляющем большинстве случаев регистрируется генотип D гепатита B, реже — генотип A и еще реже генотип C, который чаще всего регистрируется у коренных жителей Чукотки. Кроме того, из-за высокой частоты мутаций, в организме присутствуют формы, которые не очень сильно отличаются по своему набору нуклеотидов — субтипы, а также смешанные формы, одновременно несущие информацию о разных генотипах.

Устойчивость HBV к окружающим факторам

Вирус гепатита В очень устойчив к воздействию окружающей среды. Установлено, что при температуре 25-35°С HBV способен сохраняться на лезвии бритвы и конце иглы до нескольких недель. В сыворотке крови возбудитель гепатита B сохраняет свои инфекционные свойства до 6 месяцев, а при температуре −20°С до 15 лет.

В растворе хлорамина вирус остается активным до 2 часов, а в растворе формалина — до недели. Кроме того, HBV устойчив к ультрафиолетовому облучению.

Но существуют и методы, которые могут справиться с возбудителем гепатита Б. Этиловый спирт инактивирует вирус уже через 2 минуты, а автоклавирование при 120 °С — через 5 минут. При кипячении вирус частично инактивируется через 1-2 минуты, а через 20 минут удаляется полностью.

HBV плохо культивируется на культуре клеток, поэтому возможности его изучения очень ограничены.

Как протекает инфекция и что при этом происходит в организме

Вирус гепатита В очень заразен. Существует мнение, что HBV в 100 раз заразнее ВИЧ и гепатита C. С учетом его невосприимчивости к факторам внешней среды риск это объясняет, почему до 30% людей имеют серологические признаки того, что уже сталкивались с инфекцией. Попытаемся разобраться, какие процессы происходят в организме после внедрения вируса.

Как происходит заражение

Вирус содержится практически во всех биологических жидкостях организма, в том числе в крови, слюне, грудном молоке, сперме, вагинальном секрете, слезах, моче и желчи. Теоретически заражение может произойти при контакте с любой их этих жидкостей, но на практике решающее значение играют кровь, сперма и вагинальные выделения.

Заражение может произойти искусственным и естественным путем:

гепатит б от чего бывает
Незащищенный половой акт — это один из путей передачи вируса гепатита B
  • Искусственный путь подразумевает инфицирование при переливании крови, использовании недостаточно простерилизованного инструмента в медучреждениях, инъекциях одним шприцем у наркоманов.

  • Естественный путь заражения реализуется во время незащищенного полового акта, в процессе родов и при контакте с инфицированной кровью в быту, например, при использовании инструментов маникюра или бритв.
    Вирус не передается при поцелуях и объятиях, пользовании общей посудой, в бассейне, кормлении грудью и обычных бытовых контактах.

Статистика заражения по механизмам передачи во многом зависит от региона мира и экономических условий. В развивающихся регионах большая часть заражений происходит естественными механизмами и затрагивает большое количество детей, тогда как в развитых странах большую роль играет инфицирование во время совместного приема наркотиков. У 30% больных не удается выявить фактор, способствующий заражению, что, вероятно связано с нежеланием пациента сообщать некоторые факты своей биографии.

Патогенез повреждения печени

Попав тем или иным путем в кровь человека, вирус с током крови попадает в печень. Исследования на животных показали, что сам вирус в процессе своего жизненного цикла, вероятно, практически не наносит ущерба клеткам печени. Причиной же ее повреждения предположительно являются иммунные процессы, которые происходят в организме ответ на вторжение. При этом степень иммунного ответа зависит от целого ряда факторов, в том числе генотипа вируса гепатита B, инфицирующей дозы, механизма заражения, возраста пациента.

гепатит

Примерный механизм повреждения печени может выглядеть следующим образом. При поступлении вируса в кровь, в организме активируются B и T-лимфоциты, начинается выработка иммуноглобулинов. На поверхности мембраны гепатоцита откладываются комплексы антиген-антитело с ядерным белком вируса HBcAg. Клетки печени, отмеченные подобным образом, по ошибке попадают под удар собственных иммунных клеток CD8+ — T-киллеров. Таким образом, развивается гепатит. Отсутствие прямого повреждающего действия подтверждает тот факт, что у бессимптомных носителей инфекции не происходит никакого повреждения печени.

Клетки печени, находясь под постоянным ударом, постепенно погибают и замещаются соединительной тканью. Этот процесс называется фиброз. В результате фибротического процесса в печени образуются стромы — перегородки, которые служат своеобразным забором для окруженных ими гепатоцитов. Попавшие в окружение клетки печени недополучают кислорода и питательных веществ, и теряют способность к размножению. В результате орган теряет свою главную способность — самовосстановление, и постепенно утрачивает свои функции. Так развивается цирроз печени.

К счастью, человеческий иммунитет в большинстве случаев справляется с инфекцией и истребляет ее еще до того, как подобные изменения в организме происходят.

О том, сколько живут люди с гепатитом Б и с какими трудностями они сталкиваются в статье «Как и сколько живут люди с гепатитом Б».

Варианты течения гепатита В

Варианты течения инфекции при заражении вирусом гепатита B очень разнообразны. После внедрения вируса в организм, он в течение 2-6 месяцев размножается в печени, пока его количество не достигнет определенного уровня, при котором развивается острый гепатит BОстрая форма гепатита Б в 30% случаев сопровождается желтухой, в большинстве же случаев протекает без четкой симптоматики.

Острый гепатит В имеет три варианта исхода:

90%
случаев гепатита Б заканчиваются спонтанным выздровлением
  • Спонтанное выздоровление в более чем 90% случаев.

  • Фульминантный гепатит — 0,5%. Фульминантная форма гепатита это крайне тяжелое поражение печени, сопровождающееся быстрым развитием печеночной недостаточности, что приводит к летальному исходу примерно в 60% случаев.

  • Переход в хроническую форму — 5-10%. Такой вариант характерен для лиц с ослабленным иммунитетом и сочетанном заражении ВИЧ или другими гепатитами.

Хронический гепатит в свою очередь может закончиться самопроизвольным выздоровлением с вероятностью 1-2 % или формированием цирроза печени примерно у 20% больных ХГВ. До 15% из числа больных циррозом печени в дальнейшем получат диагноз гепатоцеллюлярная карцинома — первичный рак печени. Однако у каждого третьего пациента с хронической инфекцией вообще не отмечаются симптомы поражения печени, и они считаются здоровыми носителями вируса.

Таким образом, инфекция, вызванная вирусом гепатита В, нередко ускользает от внимания врачей, поскольку либо вообще не проявляется, либо протекает с достаточно стертой клиникой. При любом варианте течения больные заразны для окружающих. Подробнее о формах течения заболевания в статье «Хронический вирусный гепатит Б».

Существует интересная зависимость течения инфекции от возраста: чем младше пациент, тем выше риск хронизации процесса. До 95% взрослых самостоятельно и без всякого лечения избавляются от заболевания, тогда как у новорожденных этот показатель не превышает 5%. Именно поэтому чрезвычайно важно вакцинировать детей сразу после рождения.

Одновременное инфицирование гепатитом D (дельта)

Вирус гепатита D(HDV) это вирус-сателлит, то есть такой микроорганизм, который может размножаться только в присутствии основного возбудителя. Вирус гепатита дельта может создавать белки своей оболочки исключительно в присутствии вируса гепатита B. По мере внедрения программ вакцинации от гепатит В, стремительно уменьшается число зарегистрированных случаев HDV-инфекции. Сегодня смешанная HBV/HDV-инфекция встречается преимущественно в Средиземноморье, Центральной Африке и Южной Америке. В России официальная статистика по гепатиту D не ведется. На основании тех данных, что имеются, можно предполагать, что вирусом поражены менее 5% носителей HBV. Присоединение к ВГВ-инфекции вируса гепатита D значительно ухудшает ее течение.

В организме человека HDV-инфекция протекает в двух формах:

  • Коинфекция HBV/HDV — состояние, когда оба вируса вместе участвуют в инфекционном процессе. Это приводит к тяжелому течению острого гепатита, иногда с выраженной печеночной недостаточностью и увеличенным риском смертельного исхода, но редко приводит к хроническому течению.

  • Суперинфекция вирусом HDV — состояние, когда на фоне уже имеющегося инфекционного процесса, вызванного вирусом гепатита Б, к нему присоединяется HDV и берет на себя в нем лидирующую роль. Это приводит к появлению симптомов у ранее бессимптомных вариантов острого гепатита или к обострению хронического. В этом случае характерна хронизация с активным течением инфекции и раннее образование цирроза и первичного рака печени.

ВОЗ не дает рекомендаций по лечению этого заболевания, планируя справиться с ним в рамках улучшения доступности вакцинации от гепатита Б.



доктор

Вирус гепатита дельта может создавать белки своей оболочки исключительно в присутствии вируса гепатита B




Профилактика и лечение вирусного гепатита Б

Гепатит Б и его последствия ежегодно становится причиной смерти 4 миллионов человек на планете, что особенно актуально для слаборазвитых стран Африки и Юго-Восточной Азии, где отмечается низкая доступность элементарной диагностики, лечения и профилактики. Особенную опасность в этих регионах представляет большое число больных раннего детского возраста. Основные усилия ВОЗ, которая ставит целью оградить человечество от вирусных гепатитов к 2030 году, направлены на повышение доступности медицинской помощи в бедных регионах, разработку эффективного лечения и повсеместное внедрение мер профилактики инфекции.

Лечение гепатита В

печень гепатит б
Лечение хронического гепатита Б необходимо для остановки изменения печени и предотвращения развития ее цирроза

Инфекция, вызванная вирусом гепатита Б, на самом деле, далеко не всегда требует лечения и в абсолютном большинстве случаев разрешается самостоятельно. Противовирусная терапия необходима в менее чем 1% случаев острого гепатита Б у взрослых — пациентам с резко ослабленным иммунитетом и в случае очень агрессивного течения болезни.

В тоже время лечение может понадобиться при хронической инфекции с целью остановить изменения печени и предотвратить развитие ее цирроза и первичного рака.

Вне зависимости от генотипа вируса и применяемого препарата курс лечения длится от 6 месяцев до года.

Ни один из существующих на момент подготовки статьи препаратов не способен гарантированно избавить организм от вируса, но при этом есть лекарства, которые могут приостановить его размножение и тем самым уменьшить риск необратимых изменений печени. К их числу относятся несколько препаратов прямого противовирусного действия и пегилированные интерфероны.

Противовирусные препараты прямого действия в отличие от интерферонов намного лучше переносятся пациентами, но практически никогда не приводят к сероконверсии — исчезновению маркеров инфекции. Это значит, что несмотря на то, что они снижают содержание вируса в крови (вирусную нагрузку), лечение, по сути, остается сугубо симптоматическим.

Интерфероны характеризуются большим процентом возникновения тяжелых побочных реакций, но иногда способны привести к сероконверсии, то есть фактически избавиться от инфекции. Интересно, что на эффективность лечения интерферонами оказывает влияние генотип вируса. Так их применение при генотипе А в 37% случаев сопровождается устойчивой сероконверсией маркеров размножения вируса, тогда как при генотипе Д, который наиболее распространен в России, этот показатель не превышает 6%. Подробнее о том, как лечится гепатит Б согласно официальным клиническим протоколам читайте в специальном материале.

В условиях, когда отсутствует достаточно эффективное лечение, на первый план выходят меры профилактики заболевания.

Профилактика вирусного гепатита B

Вакцина против гепатита Б была изобретена в 1982 году, что стало прорывом в борьбе с этой опасной инфекцией. Вакцина позволяет предотвратить заболевание с вероятностью 95%. Иммунитет после вакцинации сохраняется, по крайней мере, в течение 20 лет, а возможно и дольше — пока нет достаточного количества данных, которые бы подтвердили более длительное его сохранение. В России прививка от гепатита Б вошла в календарь прививок в 1996 году и проводится всем новорожденным и лицам из групп риска, в том числе медицинским работникам, военным, сотрудникам экстренных служб.

как не заболеть гепатитом б
Как не заболеть гепатитом Б? Вакцина предотвращает заболевание с вероятностью 95%

Повторная вакцинация не сопровождается улучшением прогноза и в настоящее время не рекомендована. За 35 лет, что прошли после изобретения вакцины, ее получили более миллиарда человек, которые фактически избавились от риска погибнуть от тяжелых последствий гепатита В. Самое важное, что прививку получают дети раннего возраста, когда инфекция особенно опасна.

Большая часть населения мира, из тех, кто родился до повсеместного внедрения вакцины, не имеют искусственного иммунитета, но могут в определенной мере снизить вероятность своего заражения, соблюдая естественные правила гигиены в быту, ведя здоровый образ жизни и поддерживая интимные отношения с единственным здоровым партнером. Эти элементарные вещи может соблюдать каждый, а вероятность заражения при этом в уменьшается в десятки раз.

Гепатит В остается глобальной проблемой здравоохранения, как потенциально опасная для жизни инфекция. Ее основная опасность заключается в том, что большая часть больных не предъявляют никаких жалоб в острый период заболевания. Особенно это касается детей, у которых инфекция часто становится хронической. Вместе с тем у человечества уже имеются средства, которые могут справиться с дальнейшим распространением этой коварной болезни, и ВОЗ ставит своей целью до 2030 года снизить число новых случаев заражения на 90%.